Auch wenn bei der Behandlung der CMD verschiedene Vorstellungen bestehen mögen, so herrscht doch weitgehend Einigkeit, dass ein entspanntes orofaziales System anzustreben ist, bevor die Zuordnung der Kiefer in der Okklusion festgelegt wird. Die Erfahrungen der letzten 20 Jahre zeigt jedoch, dass es nicht immer lokale Faktoren sind, welche eine Muskelverspannung aufrechterhalten. So können funktionelle Blockaden in den Kopfgelenken Muskelverspannungen im Kausystem hervorrufen, ebenso, wie Blockaden in der HWS, oder an anderen Orten in der Wirbelsäule, und selbst noch außerhalb davon, wie zum Beispiel bei einer Blockade des Ileosakral-Gelenkes (ISG).

Genau aus diesem Grunde kann auch die Zusammenarbeit zwischen dem Zahnarzt und einem manuellen Therapeuten eine therapeutische Synergie bewirken, allerdings nur dann, wenn der Zahnarzt selbst bei der Bissregistrierung die Entspannung nicht wieder stört, wie dies bei kompressiven Manipulationstechniken geschieht, oder bei Bissnahmen im Liegen oder bei unnatürlichen Kopfstellungen des Patienten.

Für die lokale Therapie von Verspannungen in der Kaumuskulatur hat sich eine Sonderform der TENS-Therapie (siehe Schöttl R:Neue Horizonte bei der TENS-Therapie, in diesem Band) bestens bewährt. Hier bestehen weltweit seit 30 Jahren ungezählte Erfahrungen bezüglich der Effizienz dieser Therapieform, und vielleicht sind sogar noch weitere Verfeinerungen möglich. Diese Therapie zeichnet sich auch besonders dadurch aus, dass sie komplett an Teammitglieder delegierbar und daher keine Behandlungszeit beim Zahnarzt in Anspruch nimmt.

Nicht immer ist es möglich, einer Kieferrelationsbestimmung eine, an einem anderen Ort durchzuführende Manualtherapie, vorzuschalten, auch wenn dies wünschenswert wäre. In solchen Fällen ist eine Erweiterung im therapeutischen Repertoire des Zahnarztes wünschenswert, welche ihn in die Lage versetzt, dennoch eine weitgehend optimierte Relation der Kiefer zueinander zu approximieren. Ein eleganter Weg ist hier die Behandlung von Punkten im Kopfbereich, welche reflektorisch die Auswirkungen von Fehlsteuerungen durch ferne Blockaden minimieren. Für die therapeutische Irritation bieten sich hier ins Besondere Akupunkturpunkte am Kopf an, aber auch intraorale Punkte nach Gleditsch (siehe Gleditsch J.: Akupunktur in der Therapie der craniomandibulären Dysfunktion in diesem Band). Des Weiteren weist auch die Ohrmuschel Punkte auf, welche reflektorisch mit anderen Körperteilen in Beziehung stehen. Zumeist wird die Therapie dieser Punkte mit „Ohrakupunktur“ bezeichnet, auch wenn dieser Begriff eigentlich etwas irreführend ist. Im Sinne der klassischen Akupunktur gibt es nämlich bestimmte Punkte am Körper, die innerhalb eng umschriebener Grenzen bei jedem Menschen gleichermaßen auffindbar sind, sich durch einen besonders niedrigen elektrischen Hautwiderstand auszeichnen und bei Irritation durch eine Nadel oder Wärme (oder beides) eine spezifische therapeutische Wirkung erkennen lassen. Im Gegensatz dazu sind die Ohrpunkte in der Tat Reflexpunkte, d. h., sie treten nur dann in Form von einer eng umschriebenen Hyperalgesie oder einem deutlich niedrigerem elektrischen Hautwiderstand in Erscheinung, wenn in dem repräsentierten Organ eine Störung vorliegt. Ohne eine solche Störung sind die repräsentierenden Ohrpunkte hingegen nicht lokalisierbar.

Jedoch gestaltet sich die Therapie solcher Punkte am Ohr klinisch besonders einfach, da das Ohr sehr leicht erreichbar ist, und sensorisch nicht gar so prävalent ist, wie z. B. das Gesicht.

Überdies ordnet man der Ohrvorderseite und der Ohrrückseite somatisch gleiche oder ähnliche Bereiche zu, allerdings unter verschiedenen Aspekten. So repräsentiert die Ohrvorderseite die Struktur des zugehörigen Bereichs oder Organs, und das entsprechende Sensorikum. Auf der Ohrrückseite repräsentieren hingegen Punkte das Motorikum, also die Muskulatur des gegenüber auf der Ohrvorderseite gelegenen Punktes. Gerade bei der CMD und CCD liegen meist Störungen der muskulären Funktion vor, so dass sich hier häufig das Setzen von Nadeln auf der Ohrrückseite besonders bewährt hat.

Eine Sonderform der Irritation dieser Punkte kann auch, statt mit Nadeln, mit kleinen elektrischen Schwingungen erfolgen. Klinisch besonders einfach gestaltet sich diese Therapie mit so genannten Ohrklemmen, welche sich selbstständig am Ohr fixieren und nicht gehalten werden brauchen. Hier erfolgt automatisch auch die simultane Stimulation zwischen den Backen der Klammer auf der Ohrvorder- und der Ohrrückseite. Vereinfachend kommt hinzu, dass die Punkte, welche die deutlichste Störung repräsentieren, gleichzeitig den niedrigsten Hautwiderstand haben, so dass im Bereich der Ohrklemme automatisch die Maximalpunkte irritiert werden.

Diese Form der Reflextherapie gestaltet sich klinisch außerordentlich einfach: Die Ohrklemme wird auf dem zu behandelndem Areal aufgelegt, ein geeignetes TENS-Gerät angeschlossen (Abb. 4a - 4c), und bei einer Stimulationsfrequenz von etwa 35 Hz die Amplitude vom Patienten selbst so weit erhöht, bis er ein leichtes Kribbeln verspürt. Dabei beträgt die Therapiezeit etwa 5 Minuten.

Eine Kontrollmöglichkeit zur Messung des Muskeltonus ist die Elektromyographie. Hierbei hat sich gerade bei der Messung der Kaumuskulatur die Verwendung von bipolaren Oberflächenelektroden als zuverlässig erwiesen, denn sie repräsentiert eher die Aktivität eines gesamten Muskels  und die Gefahr, dass die Funktion des Kausystems durch die invasive Platzierung von Nadel- oder Drahtelektroden verändert wird, wird vermieden. Myozentrisch tätige Zahnärzte verwenden die elektromyographische Überwachung der Kaumuskulatur bereits seit Jahrzehnten routinemäßig in der Praxis. Ursprünglich war dabei die erhältliche Technik auf die Messung von 4 Muskeln beschränkt. Es erfolgte daher eine Einteilung von Muskelmesspunkten in Gruppen von je 4 Muskeln, denen jeweils ein Kennbuchstabe zugeordnet wurde.

Ursprünglich galt das Interesse lediglich der Kaumuskulatur, welche als „Gruppe A“ bezeichnet wird. Pantaleo et al. konnten zeigen, dass durch die Behandlung der Kaumuskulatur mit Jankelson´s Myomonitor  im Gegensatz zu gesunden Kontrollpersonen bei MPD-Patienten eine deutliche Verringerung der involuntären Aktivität in dieser Muskelgruppe herbeigeführt werden konnte . Boschiero et al. zeigten in einer ähnlichen Studie, dass durch eine solche Muskelentspannung bei Patienten mit verringerter Mundöffnung diese um 33-88% vergrößert werden kann. Beide Studien litten unter einer relativ kleinen Probandenzahl, jedoch konnten die Ergebnisse von den Autoren auch bei einer wesentlich größeren Zahl (130 CMD-Patienten) von Probanden verifiziert werden (Abb. 2).

Jedoch gilt das Augenmerk in letzter Zeit nicht mehr der Ruheaktivität der Muskeln in der Gruppe A alleine, denn eine intensive Verflechtung der Funktion der Kaumuskulatur mit der der Nackenmuskulatur, welche empirisch bereits seit einiger Zeit beobachtet wurde, ist zwischenzeitlich nachweisbar . Überwacht man aber nun auch die Aktivitäten der Muskelgruppen B und C, so wird evident, dass die Tonizität in diesen Gruppen durch die TENS-Stimulatur der Kaumuskulatur nur in solchen Fällen günstig beeinflusst wird, in denen so genannte „deszendierende“ Störungen vorliegen, bei denen tiefer liegende Segmente durch die Dysfunktion im Kausystem gestört werden. Bei den Muskelgruppen B und C kommt es daher nur zu einem deutlich geringeren Anteil zu den erwünschten Entspannungen, so dass eine zusätzliche Therapie oft wünschenswert ist (Abb. 3a und b).

Eine einfache Methode zur reflektorischen Behandlungen von muskulären und anderen Fehlfunktionenen bietet die Aurikularmedizin, und spätestens seit Mastalier ist auch die elektrische Therapie solcher Reflexpunkte mittels TENS bekannt. Seit Bahr hat sich der Begriff „Ohrakupunktur“ eingebürgert, so dass für die elektrische Therapie dieser Punkte der Begriff „Elektro-Ohrakupunktur (EOA)“ sinnfällig ist. Dabei können die Punkte mit einer dünnen Elektrode stimuliert werden, wesentlich praktischer ist jedoch eine Klemme, welche selbst am Ohr hält und daher vom Behandler nicht gehalten werden braucht, und dabei simultan die Ohrvorder- und Rückseite stimuliert.

Die Elektroohrakupunktur ist für den Zahnarzt und sein Team leicht zu lernen, da die entsprechenden Ohrareale großflächig angelegt werden können. Ebenso kann sie der Patient selbst leicht auffinden, so dass auch eine Therapie zu Hause leicht möglich ist.

Die wichtigsten Bereiche am Ohr im Rahmen der Therapie craniomandibulärer und craniocervicaler Dysfunktionen sind die Areale, die den HWS-Bereich, die Kiefergelenke, den Trigeminus, das ISG, die Hüfte und die Schulter repräsentieren (Abb. 7-11).

Wie vorab schon geschildert, ist es in manchen Fällen nicht möglich alleine über niedrigfrequente TENS-Therapie der Kaumuskulatur eine befriedigende Beruhigung der Muskelgruppen B und C zu erreichen. Hier kann nicht immer, aber häufig eine zusätzliche Entspannung der Muskulatur durch die Elektroohrakupunktur erfolgreich sein.
Wir haben 34 CMD-Patienten in Verbindung mit Elektroohrakupunktur untersucht. Davon haben 10 Patienten keine Entspannung zeigen können, bei 24 Patienten wurde eine deutliche Reduktion der Muskelspannungen im Elektromyogramm beobachtet (Abb. 12). Dies bedeutet, dass die 10 Patienten, bei denen die Beruhigung nicht gelungen ist, vor der Bissnahme einer CO-Therapie zugeführt werden müssen. Bei immerhin mehr als 2/3 der Patienten konnte dieses Vorgehen für die Bissnahme vereinfacht werden. Die Muskulatur hatte sich bei Ihnen für die Zeit der Bissnahme befriedigend beruhigt, so dass manualtherapeutische Maßnahmen längerfristiger geplant und parallel zur Aufbissschienentherapie erfolgen können.

Die 24 Patienten, bei denen die Elektroohrakupunktur positiv zu beurteilen war (nachfolgend als Gruppe B bezeichnet), haben wir statistisch untersucht. Abb. 13 zeigt die Beruhigung vor und nach Elektroohrakupunktur ohne Unterscheidung, ob keine oder eine andere Entspannungstherapie vorausgegangen ist.

Bei 14 Patienten der Gruppe B erfolgten vor der Elektroohrakupunktur andere Entspannungsmaßnahmen in Form von niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur, manueller Therapie oder beides (Abb. 14).

Bei 10 Patienten der Gruppe B erfolgten vor der Elektroohrakupunktur keine Entspannungsmaß (Abb. 15). Das Elektromyogramm wurde im Ausgangszustand und direkt nach Elektroohrakupunktur aufgezeichnet. 

Interessant ist vielleicht noch die isolierte Betrachtung der Muskelgruppen BC. Es sind die Gruppen, die bei Blockaden im HWS-Bereich am schwersten durch niedrigfrequente TENS-Therapie und manchmal auch nur schwer durch manualtherapeutische Maßnahmen zu beruhigen sind. Hier kann häufig eine zusätzlich Stimulation über Elektroohrakupunktur zur Beruhigung beitragen (Abb. 16, 17).

Diskussion

Die Behandlung craniomandibulärer Dysfunktionen gestaltet sich für den Zahnärzt oft sehr schwierig und erfordert in der Regel die interdiziplinäre Zusammenarbeit mit versierten, manualtherapeutisch tätigen Kollegen, Osteopathen, Orthopäden, HNO-Ärzten und a. m.. Besonders bei aszendierende Störungen des Haltungsaparates ist es häufig sehr schwer, die Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur über niedrigfrequente TENS-Therapie der Kaumuskulatur alleine zu beruhigen (Abb. 3b und c).  Auch wenn bei der Behandlung der CMD verschiedene Vorstellungen bestehen mögen, so herrscht doch weitgehend Einigkeit, dass ein entspanntes orofaciales System anzustreben ist, bevor die Zuordnung der Kiefer in der Okklusion in Form einer Bißnahme  festgelegt wird.

Nicht immer ist es möglich, einer Kieferrelationsbestimmung eine, an einem anderen Ort durchzuführende, Manualtherapie vorzuschalten, auch wenn dies wünschenswert wäre. In solchen Fällen ist eine Erweiterung im therapeutischen Repertoire des Zahnarztes wünschenswert, welche ihn in die Lage versetzt, dennoch eine weitgehend optimierte Relation der Kiefer zueinander zu approximieren. Gerade bei aszendierenden Störungen kann die Elektroohrakupunktur ein wichtiges Hilfsmittel sein, um Störungen aus dem unteren Teil des Haltungsapparates kurzfristig auszuschalten, so dass der Zahnarzt eine Bißnahme bei entspannter Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur durchführen kann. Manualtherapeutische Maßnahmen können danach längerfristiger geplant und parallel zur Aufbissschienentherapie erfolgen.

Literatur:

• Burdette B, Gale E:  Intersession reliability of surface electromyography.  Journal of Dental Research.  Ab-stract 1370, Vol. 66,1987
• Riise C,Sheikholeslam A:The influence of experimental interfering occlusal contacts on the activity of the anterior temporal and masseter muscles during mastication.J. Oral Rehabilitation, 10:207,1983
• Hermens H, Boon K, Zilvold G:The clinical use of surface EMG. Medica Physica.  9:119-130, 1986
• Jankelson B, Swain CW.: Physiological aspects of masticatory muscle stimulation: The Myomonitor. Quin-tessence Int. 1972 Dec;3(12):57-62.
• Pantaleo T, Prayer-Galletti F, Pini-Prato G, Prayer-Galletti S: An electromyographic study in patients with myofacial pain-dysfunction syndrome.Bull. Group. Int. Rech. Sc. Stomat. Et Odont. 26:167-179,1983
• Boschiero R,Fraccari F,Pagnacco O:Analysis of the results of the use of the myo-monitor in patients with reduced mouth openings.J.Min.Stomatologica. Vol35:857-864,1986
• Neuhuber W:Besonderheiten der Innervation des Kopf.Hals-Bereiches. In Biesinger E., Iro H.: HNO Praxis heute, Schwerpunkt Halswirbelsäule. Springer Verlag 2004. ISBN 3-540-00645-1
• Nogier P:Lehrbuch der Auriculotherapie,Maisonneuve,1969
• Mastalier O:Reflextherapien in der Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde. Quintessenz Verlag:253ff,1992
• Bahr F:Wissenschaftliche Ohrakupunktur in der Praxis, Fischer Verlag für Medizin, Heidelberg 1980
• Seidel W: Neue Wege in der Auriculomedizin, AZN, 1/02:17-20, 2002