ZTM Roman Karg 

Abstrakt deutsch

Bei der Therapie unserer CMD-Patienten mit Aufbissschienen stehen wir im zahntechnischen Bereich immer vor einer Anzahl von Problemen. Auf der einen Seite benötigt der Kranke den neuromuskulären Aufbiss der Schiene, um die Dysfunktionen, hervorgerufen durch die dysgnathe habituelle Okklusion, im muskulären und artikulärem Bereich auszuschalten. Auf der anderen Seite stellt die Schiene immer ein Fremdkörper dar, der, wenn auch okklusales Wohlbefinden hervorrufend, den Mund- und Wangenraum einengt, das Sprechen erschwert und unter Umständen auch deutlich das ästhetische Empfinden beeinflusst und damit auch die Akzeptanz an die Schiene mindert.

Schlüsselwörter

Aufbissschiene. Myozentrik. Craniomandibuläre Dysfunktion.

Mit diesem Kompendium soll erstmals eine Serie zahntechnischer Beiträge in Form eines Bildatlasses gestartet werden. Im Vordergrund stehen nicht nur formale zahntechnische Aspekte, sondern vor allem das Einbeziehen relevanter Kriterien der neuromuskulären Zahnheilkunde und Myozentrik. Der erste Teil beschäftigt sich mit vier verschiedenen Typen von Aufbissschienen zur Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen (CMD).

Bei der Therapie unserer CMD-Patienten mit Aufbissschienen stehen wir im zahntechnischen Bereich immer vor einer Anzahl von Problemen. Auf der einen Seite benötigt der Kranke den neuromuskulären Aufbiss der Schiene, um die Dysfunktionen, hervorgerufen durch die dysgnathe habituelle Okklusion, im muskulären und artikulärem Bereich auszuschalten. Auf der anderen Seite stellt die Schiene immer ein Fremdkörper dar, der, wenn auch okklusales Wohlbefinden hervorrufend, den Mund- und Wangenraum einengt, das Sprechen erschwert und unter Umständen auch deutlich das ästhetische Empfinden beeinflusst und damit auch die Akzeptanz an die Schiene mindert. Dies wird vor allem dann relevant, wenn die Aufbissschiene nicht nur nachts, sondern rund um die Uhr, eventuell auch noch zum Essen, getragen werden muss. Noch schwieriger wird das Abwägen des Schienentypes, wenn die Schiene über lange Zeit hinweg getragen werden soll. Hier ist zwingend ein Material zu fordern, das über eine entsprechende Stabilität und Abriebfestigkeit verfügt. Nachfolgend sollen vier verschiedenartig gestaltete Aufbissschienen bezüglich der zahntechnischen Ausführung diskutiert werden.

1a Die tiefgezogene Aufbissschiene mit später aufgetragener Kunststoffkaufläche.

Diese Art der Aufbissschienen wird bei der Behandlung der craniomandibulären Dysfunktionen am häufigsten verwendet. Im Vergleich zur gegossenen Modellgussschiene ist sie ist relativ schnell und preisgünstig herzustellen. Der Nachteil ist, dass sich die Kunsstoffkaufläche recht schnell abnutzen kann, vor allem dann wenn die Schiene auch zum Essen getragen werden muss.

Abb. 1: Über das gewünschte Kiefermodell (in der Abbildung wurde ein Unterkiefer ausgewählt) wird eine Erkodurfolie (2,0mm) tiefgezogen. Die Folie wird ausgeschnitten, die Ränder geglättet und danach die Oberfläche mit Aluoxyd 110 my (Fa. Shera) abgestrahlt.
Abb. 2: Die Schiene wird auf das Modell zurückgesetzt und mit dem Gegenkiefermodell im Artikulator in der myozentrischen Kieferposition durch seitliche Retentionen (z.B. Bohrer) mit der Klebepistole fixieren. Dies ermöglicht ein Aushärten des Kunststoffes im Polymerisationsgerät ohne Artikulator aber in der definierten myozentrischen Position.
Abb. : 3 Fixierte Modelle von Frontal.
Abb. 4: Fixierte Modelle von lateral.
Abb. 5: Rechte Seite der Schiene, ergänzt mit Resilit S (Fa. Erkodent), wie sie sich nach dem Polymerisieren und dem Entfernen der Fixationen und vor dem Ausarbeiten darstellt. Der freie Raum zwischen der Schiene und dem Gegenkiefermodell wurde vor der Polymerisation mit Resilit S (Fa. Erkodent) ausgefüllt und im Polymerisationsgerät (Wasserbad und Drucktopf) polymerisiert. Die Impressionen der Kauflächen des Gegenkiefers sollten nach der Polymerisation auf dem Schienenkörper vollständig abgebildet sein.
Abb. 6: Linke Seite der Schiene, ergänzt mit Resilit S (Fa. Erkodent), wie sie sich nach dem Polymerisieren und dem Entfernen der Fixationen und vor dem Ausarbeiten darstellt. Siehe auch Abb. 5.
Abb. 7: Okklusale Ansicht der Schiene, wie sie sich nach dem Polymerisieren darstellt, mit den ermittelten und eingezeichneten okklusalen Stopps (S. auch Abb. 8).
Abb.8: Bei der okklusalen Gestaltung der Schiene wurde die Kauflächengestaltung nach Jankelson berücksichtigt. Diese ermöglicht eine definierte Zuordnung in der myozentrischen Position und gleichzeitig einen freien Einflug des Unterkiefers ohne interokklusale Interferenzen.
Abb. 9: Seitenansicht der okklusalen Stopps. Wenn die Position der Stopps festgelegt wurde, müssen im Artikulator Laterotrusions-, Protrusions- und Retrusionsbewegungen freigeschliffen werden. Auch hier sollten die Einschleifempfehlungen nach Jankelson berücksichtigt werden. Bei der Politur ist besondere Vorsicht geboten, die Stopps dürfen dabei nicht reduziert werden. Zum Schluss sollten mit einer Schimstockfolie die okklusalen Stopps überprüft werden. Beim Schliessen des Artikulators muss die Folie an jedem der Stopps gehalten werden.
Abb. 10: Rechte Seite der Schiene mit fertigem, myozentrisch ausgerichtetem Kauflächenrelief.
Abb. 11: Linke Seite der Schiene mit fertigem, myozentrisch ausgerichtetem Kauflächenrelief.

Abschließend sei bemerkt, dass in der Form des Schienenkörpers, je nach individuellen Gegebenheiten, variiert werden kann. So ist es möglich, die Front Incissal ganz frei zu lassen oder nur den oberen Teil der Schneidekanten zu fassen.

1b Aufbissschiene mit gegossenem Sublingualbügel und gestreuter Kunststoffkaufläche

Diese Art der Schiene bezieht die Schneidezähne nicht in den Schienenkörper ein. Die dadurch entstehende, zierliche Gestalt der Schiene erleichtert die Artikulation und verbessert die Ästhetik. Ein Tragen während der Berufsausübung ist damit in der Regel auch bei Patienten, die im öffentlichen Leben stehen, ohne Behinderung möglich.
Der eigentliche Schienenkörper besteht aus Orthocryl (Fa. Dentaurum) und wird im Streuverfahren angefertigt. Die beiden Seiten des Schienenkörpers werden über einen gegossenen Unterzungenbügel, der lingualen Retentionsteile für den Schienenkörper enthält, verbunden. Was die Kauflächengestaltung und das Vorgehen anbelangt, wird genau so verfahren, wie im Kapitel 1a beschrieben.

Abb. 12: Fertige Schiene mit gegossenem Unterzungenbügel und lingualen Retentionsteilen.
Abb.13: Teilansicht der fertigen Schiene mit gegossenem Unterzungenbügel und lingualen Retentionsteilen.
Abb. 14: Gesamtansicht der fertigen Schiene mit gegossenem Unterzungenbügel und lingualen Retentionsteilen.
Abb. 15: Buccale Ansicht der fertigen Schiene.
Abb. 16: Gesamtansicht der fertig eingeschliffenen Schiene. Die erarbeiteten Stopps sind noch markiert.

Zwar weist diese Art der Schiene einen hohen Tragekomfort auf, aber die Erfahrung mit einem größeren Patientengut zeigte, dass der Übergang vom Retentionsteil der Metallbasis zum Kunststoffkörper der Schiene für hohe Belastungen beim Kauen wegen erhöhter Bruchgefahr nicht geeignet ist.

1c Die gegossene Modellgussschiene mit einer zahnfarbenen Kaufläche aus Targis Vectris.

Soll eine Schiene über einen längeren Zeitraum und auch während des Essens getragen werden, hat sich eine Modellgussschiene mit Sublingualbügel und Metallauflagen auf allen Zähnen bewährt. Die okklusalen Metallflächen der Schiene werden in der myozentrischen Position durch Auftragen von Targis Vectris (Fa. Ivoclar) modelliert. Beim Aufpassen des Gerüstes ist ganz besonders darauf zu achten, dass die späteren Metallauflagen im Seitenzahnbereich präzise aufliegen (kein federn), da es sonst zu Irritationen in der Okklusion kommt. Dies ist der Teil der zahntechnischen Arbeit, der am schwersten zu erreichen ist. Die Ursache hängt mit gusstechnischen Problemen zusammen. Der Autor arbeite an einem Verfahren, dass diese Probleme reduzieren hilft und wird zu gegebener Zeit darüber berichten.

Abb. 17: Teilansicht des gegossenen Modellgusses, dessen okklusaler Anteil bereits durch Abstrahlen mit Aluoxyd angeraut wurde. Im Okklusalen Bereich wurde, um Platz zu sparen, bewusst auf Retentionsperlen verzichtet. Anstelle dessen wurde der okklusale Anteil des Modellgussgerüstes mit Targis-Link (Fa. Ivoclar) angeätzt.
Abb. 18: Opaker und Silanschicht mit glänzender Oberfläche nach der Polymerisation. Der Opaker wird 3 mal in einer dünnen Schicht aufgetragen und im Targis-Power-Gerät 11 Minuten bei ca. 100° Celsius lichtpolymerisiert. Auf den auspolymerisierten Opaker wird eine dünne Silanschicht aufgetragen und mit Luft getrocknet.
Abb. 19: Schiene mit aufgetragener Dentinmasse.
Abb. 20: Schiene mit modellierten Kauflächen vor der Polymerisation. Im Anschluss folgt das Schichten der Dentinmasse, die mit der Schneidemasse komplettiert wird (siehe Bild 19 + 20). Bei der Modellation ist besonders darauf zu achten, dass alle zentrischen Stopps vor der Polymerisation nochmals überprüft werden. Die Lichtpolymerisation der Massen beträgt ca. 25-30 Minuten bei 100° Celsius.
Abb. 21: Kauflächen mit eingezeichneten Stopps. Vor dem Ausarbeiten der Kauflächen müssen alle zentrischen Punkte markiert und die restlichen störenden Anteile beseitigt werden. Auf Grund der myozentrischen Kieferzuordnung konnten die Stopps der Prämolaren nicht auf die Randleisten gelegt werden.
Abb. 22: Diese Art der Schiene zeichnet sich durch hohen Tragekomfort aus.
Abb. 23: Die Schiene hat leicht ausgeprägte Höcker und keine steilen Höckerabhänge. Die Kaufläche wurde nach den Empfehlungen von Jankelson ausgerichtet, so dass das Eingleiten in die myozentrische Position störungsfrei erfolgen kann. Die fertig gestalteten Okklusionsflächen werden mit Mandrellbürstchen und Polierpaste polieren.

Diese Art der Schienengestaltung zeichnet sich durch folgende Punkte aus. Zum einen ist auf Grund des zierlichen Schienenkörpers der Tragekomfort und damit die Patientenakzeptanz sehr hoch. Da auf Grund der beschriebenen Technik auf Retentionsperlen verzichtet werden kann, kann die Schienenhöhe, falls erforderlich, sehr gering gehalten werden. Die Abrasionsfestigkeit ist deutlich höher, als bei den üblichen Kunststoffschienen, so dass diese Schienen auch zum Essen über längere Zeit hinweg ohne Abnutzungserscheinungen getragen werden können.

 1d Die gegossene Modellgussschiene mit einer Kaufläche aus Targis Vectris und okklusalen Metallstiften als Stopps.

Der Gedanke bei der Entwicklung dieses Schienentypes war, die Abnutzung der Schiene durch okklusal unverblendete Metallstopps zu reduzieren. Das Metall wird hierbei über die gesamte Kaufläche der unteren Seitenzähne gegossen, im lingualen Bereich regio 43-33 verbindet ein Sublingualbügel beide Seiten. Die Okklusalfläche wird mit dem Kompositkunststoff Signum+ (Fa. Heraeus), wie in Kapitel 1c beschrieben, gestaltet. Nur die okklusalen Metallstops werden von der Verblendung ausgeschlossen.

Abb. 24: Lingualer Bereich der fertigen Schiene.
Abb. 25: Buccale Klammeranteile der fertigen Schiene. Diese werden kräftig gestaltet, um das Einkippen der Schiene zu vermeiden.
Abb. 26: Unverblendetes Gerüst mit myozentrisch ausgerichteten und artikulierten Metallstiften. Die okklusalen Metallflächen werden mit Retentionsperlen versehen. Die restlichen Anteile der Okklusionsfläche werden nach Abstrahlung und Silanisierung mit dem Lichthärtenden Komposite Signum+ (Fa. Heraeus) verblendet.
Abb. 27: Verblendetes Gerüst mit Signum+ (Fa. Heraeus).
Abb. 28: Teilansicht einer bereits getragenen Schiene.
Abb. 29: Nach längerer Tragezeit abradiert der Kunststoff um die Metallstifte herum, was sich auf die Ästhetik sehr unvorteilhaft auswirken kann.

Der Grundgedanke, die Abrasion der Aufbissschiene durch okklusale Metallstopps zu reduzieren, war sicher richtig. Letzt endlich hatte sich aber gezeigt, dass eine ähnlich stabile Kaufläche über eine gegossene Modellgussschiene mit einer zahnfarbenen Kaufläche aus Targis Vectris zu erreichen ist und diese zum einen nicht die ästhetischen Nachteile der sichtbaren okklusalen Stopps zeigt und zum anderen in Herstellung um einiges einfacher zu handhaben ist.