Die prinzipielle Aufgabe eines Artikulators ist es, Zahnmodelle in der vorgegebenen Relation festzuhalten. Bereits seit dem späten 19. Jahrhundert war man jedoch bestrebt, die Rolle des Artikulators über die eines Fixators hinaus zu erweitern, das Gerät auch in die Lage zu versetzen, menschliche Kieferbewegungen wenigstens einigermaßen nachzuahmen. (Abb 1)

Bis heute herrscht auf diesem Gebiet einige Konfusion. Laut einer neueren Aussage von Prof. Lundeen (Prof. emeritus, Dept. of Prostodontics, University of Florida, School of Dentistry) ist in den Vereinigten Staaten ein relativ hoher Prozentsatz der Zahnärzte inzwischen wieder vom Gebrauch solcher einstellbaren Artikulatoren abgerückt und zu einfachen Fixatoren zurückgekehrt. Anderen Ortes sieht dies ganz anders aus, ja manchmal scheint sich die Meinung durchgesetzt zu haben, je komplexer der Artikulator, je umständlicher dessen Einstellung, desto besser müsse dann auch das Endresultat sein.

Marktbeherrschend, seit den 70-er Jahren auch in Deutschland, haben sich dabei die 1955 veröffentlichten Thesen der Gnatholocic Society  durchgesetzt. Aufbauend auf der Arbeit von H. Stallard  legten die beiden Autoren McCullum und Stuart ihr Konzept der Artikulation von Zahnmodellen dar, auf dem bis heute fast alle sich auf dem Markt befindlichen Artikulatoren beruhen.

Wichtigster Ausgangspunkt war die These, dass in den menschlichen Kiefergelenken im okklusionsnahen Bereich beim Öffnen und Schließen ausschließlich Rotationsbewegungen auftreten. Daher rührt die heute allgemein übliche Anordnung der Artikulatoren, bei denen die Kondylen zugleich das Rotationszentrum bilden. Die Translationsbewegung der Kiefergelenke wird als separate, so genannte „exzentrische“ Bewegung aufgefasst. Da die Achse, um die sich der Unterkiefer bewegt nur dann durch die Gelenkkondylen verläuft, wenn jede Translationsbewegung unterbunden wird, nahm man die „rear-most“, also die rückwärtigste Stellung der Gelenke als die funktionelle Startposition an. Koinzident mit dieser Gelenkposition richtete man dann die Okklusion der Zähne ein, eine Bisslage, die sich „Retrudierte Kontakt-Position“ (RKP) nannte.

Die Überlegungen Gysi´s , nach denen das angenommene Rotationszentrum einer Schließbewegung vor allem auch beeinflusst, in welchem Bewegungswinkel die Zähne aufeinander zu bewegt werden, waren in Vergessenheit geraten (Abb 2). Es hatte sich aber gezeigt, dass bei einer Bewegung um eine kondyläre Scharnierachse ein Kraftschluss zwischen den Zähnen auftreten würde, bei dem die Kraftvektoren Kräfte keineswegs entlang der Zahnwurzeln wirken. Gysi war daher von einem funktionellen Rotationszentrum ausgegangen, das posterior und kaudal zu einer kondylären Achse lag. Damit war er auch in Übereinstimmung mit Bennett , der bereits zu den gleichen Schlussfolgerungen gelangt war.

Von diesen sicherlich wertvollen Gedankengängen ist heute kaum mehr etwas bekannt. Stattdessen hat sich eine einzige Technik der Modelleinstellung mittels Gesichtsbogen durchgesetzt, die heute praktisch niemand mehr hinterfragt. Manch einer hat die RKP als funktionelle Startbewegung längst aufgegeben, und doch wird mit dieser Technik das OK-Modell mit Respekt zur RKP des Unterkiefers, bzw. zu einer kondylären Scharnierachse einartikuliert.

Moderne Meßmethoden erlauben es aber dem Praktiker heute, seine eigenen Beobachtungen bezüglich dieser Thesen anzustellen. Geräte zur Aufzeichnung der UK-Bewegung, die eine kontinuierliche Berechnung der momentanen Bewegungsachse erlauben, wie das CMS20JMA der Firma Zebris ,  zeigen in der Praxis, dass eine isolierte Rotationsbewegung der Kiefergelenke, also eine Bewegung um eine kondyläre Scharnierachse, eher die Ausnahme, als die Regel ist, und dass die in Vergessenheit geratenen Thesen Bennetts und Gysi´s doch mehr Aufmerksamkeit verdient hätten (Abb 3a). Jetzt werden sogar Veränderungen darstellbar, die in das Kausystem von außen induziert werden und dem Konzept einer statischen Bewegungsachse den Boden entziehen. Der Vergleich der Kieferbewegung bei unterschiedlichen Kopfhaltungen zeigt Auswirkungen auf die Bewegungsrichtung und auf das Bewegungszentrum des Unterkiefers, welche es nach dem Konzept von Stuart und McCullum eigentlich nicht geben dürfte.

Bei aufrechter Körperhaltung (Abb3b) wandert das Zentrum der Unterkieferbewegung in dem von Bennett und Gysi beobachteten Bereich, also distal und kaudal zu den Kondylen. Nimmtr der gleiche Patient eine Kopfvorhaltung ein (Abb3c), so entsteht eine erhöhte Spannung in der Hyoidmuskulatur, welche den Unterkiefer bei seiner Bewegung eher retral fixiert. Das Bewegungszentrum verlagert sich ebenfalls nach retral, wodurch die am Schneidezahn gemessene Bewegungsrichtung beim Schließen nun einen deutlichen anterioren Vektor aufweiset. Die handgeführte Bewegung, bei der der Unterkiefer des Patienten, wie von Stuart und McCullum propagiert, retrudiert wird, ergibt ein Rotationszentrum, welches den lateralen Kondylpolen am nähesten kommt, aber gleichzeitig einen Schließwinkel für die Zähne, der den größten anterioren Vektor Komponente aufweist (Abb3d). Auf die Praxis bezogen würde die Modelleinstellung nach dem letzteren Verfahren bewirken, dass das UK-Modell beim Senken im Artikulator auch deutlich protrudiert würde, beim Heben dagegen retrudiert würde.

Es ist an der Zeit einige Gepflogenheiten bei der Modelleinstellung in den Artikulator neu zu überdenken. Dieser Artikel möchte daher auch einige weniger bekannte Alternativen aufzeigen.

Die Übertragung des OK-Modells

Bei fast allen heute üblichen Techniken wird zunächst das Modell des Oberkiefers im Artikulator eingestellt. Anschließend wird dann das Modell des Unterkiefers in der erwünschten Bisslage dazu artikuliert.

Bei der von McCullum und Stuart geschilderten Technik besteht ein in sich geschlossenes System bei dieser Modelleinstellung. Die Referenzebene wird hierbei aus den beiden Kondylpunkten, die sich bei deren maximal retrudierter Position ergeben, definiert, sowie durch das Foramen infraorbitale.

Will man jedoch diesen Vorgang grundlegend überdenken, so stellen sich erneut zwei ursprüngliche Fragestellungen:

1. Welche Referenzebene am Schädel soll zum Einsatz kommen, d. h. der Tischebene des Artikulators entsprechen?
2. Welches Rotationszentrum soll beim Heben oder Senken im Artikulator zugrunde gelegt werden?

Arbiträr

Vielleicht ist auch heute noch die gängigste Technik zur Modelleinstellung im Artikulator das völlig arbiträre Eingipsen des OK-Modells, gefolgt von der Montage des Unterkiefers nach einem Zentrikregistrat.

Bei dieser Vorgehensweise werden die horizontale Referenzebene und die zentrischen, sowie exzentrischen Bewegungen im Artikulator komplett dem Zufall überlassen. Es kann so nicht gewährleistet werden, dass die Modelle beim Schließen des Artikulators auch nur annähernd in einer physiologischen Richtung aufeinander zu bewegt werden. Links- und Rechtsbewegungen können, je nach Modellposition, völlig asymmetrisch verlaufen.

Der Vorteil dieser Technik ist, dass sie schnell und billig durchzuführen ist. Sie eignet sich aber nur für zahntechnische Vorgänge, die statisch in der eingestellten zentrischen Position vorgenommen werden können. Der Artikulator dient hier als Zentrik-Fixator, alle weiteren Funktionen wären im hohen Maße Fehler behaftet.

Gesichtsbogen

Die zweite gängige Technik ist die Übertragung des OK-Modells mit einem Gesichtsbogen und die anschließende Einstellung des UK-Modells mit einem Zentrikregistrat.

Ursprünglich wurde hierfür eine Translationsbewegung der Kiefergelenke durch maximale Retrusion unterbunden. Die Punkte, um die der Unterkiefer des Patienten unter Beibehaltung dieser Retrusion rotierte, wurden angezeichnet und dienten zusammen mit dem Foramen orbitale als die drei notwendigen Referenzpunkte, um die Ebene, die später im Artikulator die Horizontale bilden sollte, zu definieren. Praktisch bei allen heute verfügbaren Artikulatoren entsteht gleichzeitig eine Orientierung der Modelle zur Rotationsachse im Artikulator, die einer isolierten Rotationsbewegung der Gelenkkondylen entspricht, die, wie bereits angemerkt, allerdings so in natura nur selten zu beobachten ist.
Anders ausgedrückt, wählt man bei dieser Vorgehensweise die rückwärtigst mögliche Anordnung der Modelle, noch bevor Entscheidungen zur Einstellung des Unterkiefers getroffen wurden. Dieses Arrangement ist stimmig, wenn man vorhat, auch den Unterkiefer in der hintersten Position einzustellen. Orientiert man jedoch das OK-Modell zu diesen Referenzpunkten, um dann später das UK-Modell in einer anderen Lage als der RKP zu montieren, so entsteht ein Fehler in der Position der unteren Zahnreihe zu den Gelenkkondylen.

Bei den meisten heute üblichen Verfahren wird allerdings der Schritt zur Ermittlung der Rotationspunkte der Gelenkkondylen übersprungen. Stattdessen verwendet man so genannte „arbiträre“ Referenzpunkte, wie den äußeren Gehörgang, und die Brücke der Nase (Glabella). Die Korrektur zur tatsächlichen Achsen-Orbita-Ebene basiert meist auf einem gemittelten Wert, individuelle Abweichungen, bzw. Ungenauigkeiten, sind also durchaus möglich.

Einige Probleme ergeben sich daher aus dieser sehr häufig praktizierten Technik:

1. Als horizontale Referent dienen die Kondylen des Unterkiefers. Da diese sich jedoch starken Formveränderungen zur Anpassung an Belastungen unterziehen können, können nennenswerte Abweichungen zur Horizontalen im Schädel entstehen. Dies steht besonders bei einseitigen Arthrosen zu erwarten, jedoch gibt es auch andere Gründe für eine fehlerhafte Modellposition bei Verwendung dieser Referenz (Abb 4a und b). Es dürfte nicht die Überzahl der Fälle sein, bei denen solche Asymmetrien eine Rolle spielen. Die undifferenzierte Gesichtsbogenübertragung des OK-Modells kann jedoch durchaus zu Fehlern in Einzelfällen führen. Da der Zahntechniker dann nur die Modelle vor sich hat und die Symmetrie zum Gesichtsschädel  nicht mehr nachvollziehen kann, bleiben solche Fehler meist völlig unerkannt.
2. Die Zahnreihen der Modelle werden im Artikulator, wie von Gysi beobachtet, in einem mehr oder weniger unphysiologischen Winkel aufeinander zu bewegt. Bei Heben oder Senken im Artikulator können so die weiter oben beschriebenen Fehler auftreten.
3. Die Einstellung der Modelle nach der Achsen-Orbita-Ebene oder der Frankfurter Horizontalen (FH) als Referenz macht Aussagen über den Verlauf der Okklusalebene fast unmöglich. Obwohl aus der Totalprothetik die Notwendigkeit der korrekten Ausrichtung der Okklusalebene bekannt war, wird diesem Parameter daher heute viel zu wenig Beachtung geschenkt.
4. Außer den Zahnmodellen werden weitere Unterlagen zur Modelleinstellung benötigt, wie der Gesichtsbogen selbst, oder ein entsprechender Übertragungsschlüssel, was zusätzliche Arbeitsgänge erforderlich macht.

HIP-Ebene

Die drei Punkte, die eine andere horizontale Referenzebene definieren, nämlich die sogenannte HIP-Ebene, sind auf einem sorgfältig erstellten OK-Modell in der Regel klar zu erkennen (Abb 5). Die retro-tuberkulären Falten werden nur wenig von degenerativen Veränderungen des Alveolarkammes beeinflusst, und bilden daher eine recht zuverlässige horizontale Referenz. Während der praktischen Fortbildungsseminare zur Okklusalebene im ITMR Erlangen  wird auch routinemäßig die Parallelität der Referenzlinie zwischen diesen beiden Punkten und der Bipupillarlinie mittels eines Messregistrates nachgeprüft. Hier hat sich eine sehr zuverlässige Übereinstimmung mit der Bipupillarlinie erwiesen (Abb 5a).
Den dritten Referenzpunkt für die HIP-Ebene bildet die Papilla inzisivi (Abb 5b).

Diese drei Referenzpunkte können bei der Modellmontage als bequeme Auflagepunkte dienen. Mit einem speziell entwickelten Zusatzgerät für konventionelle Artikulatoren, dem HIP-Mount , kann so eine Modellmontage ebenso schnell erfolgen, wie nach der arbiträren Technik, jedoch erhält man so gleichzeitig eine gezielte Ausrichtung der Modelle nach der HIP-Ebene, die eine recht zuverlässige Übereinstimmung mit den klassischen Referenzen, der Bipupillarlinie und der Camper´schen Ebene aufweist (Abb 6a).

Der HIP-Mount selbst ist eine Einstellvorrichtung, mit der die Position des OK-Modells im Artikulator exakt gesteuert werden kann. Möchte man die Erkenntnisse von Bennett und Gysi in die Modellartikulation mit einfließen lassen, und eine funktionelle Achse für okklusionsnahe Bewegungen posterior und kaudal zur kondylären Scharnierachse anordnen, so braucht man nicht etwa einen neuen Artikulator. Stattdessen orientiert man einfach das OK-Modell weiter anterior und superior, und der gleiche Effekt ist erzielt!

Die Vorteile dieser Vorgehensweise liegen auf der Hand:

1. Schnelle und einfache Arbeitsweise, ähnlich der arbiträren Modellmontage, ohne Bedarf für zusätzliche Unterlagen oder Arbeitsgänge.
2. Die Okklusionsebene als Referenzebene erlaubt gezielte Aussagen für die okklusale Rekonstruktion. So können z. B. bei einer 4-Quadranten-Sanierung oder in der Totalprothetik Abweichungen der Okklusalebene leicht erkannt und ausgeglichen werden.
3. Die Arbeit mit Parallelen, bzw. Senkrechten zur Okklusalebene erlaubt die genau kontrollierte Positionierung von Kalotten, welche ansonsten recht arbiträr erfolgen muss. Dies erleichtert die Einarbeitung von physiologischen Kompensationskurven in den Okklusalverlauf, welche ihrerseits helfen, das Potential für exzentrische Störkontakte zu vermindern.

Die Einstellung des UK-Modells

Das Modell des Unterkiefers kann entweder in der maximale Verzahnung der Gipszähne nach Gefühl einartikuliert werden, oder mittel eines Zentrikregistrates. Bei der Erstellung solcher Registrate dürften nach wie vor Techniken, bei denen der Behandler versucht den Unterkiefer des Patienten manuell zu führen, am häufigsten anzutreffen sein.

Eine solche Fremdführung des Unterkiefers des Patienten kann aber mit allerlei Problemen verbunden sein:

1. Der Versuch, auf diese Art ein muskulär entspanntes Registrat zu erzielen ist häufig zum Scheitern verurteilt. Die muskulären Reflexe, die durch eine Berührung des Unterkiefers fast zwangsläufig ausgelöst werden, kann man auch gut an sich selbst erproben: Man setze sich aufrecht hin und öffne den Mund einige Male weit. Dann lasse man den Mund locker, wie von selbst, schließen und notiere die erste Berührung, die zwischen den Zahnreihen entsteht. Nun wiederhole man den gleichen Versuch, während man den Unterkiefer vorne, unten, links, oder auch rechts mit der Hand berührt. In den meisten Fällen werden sich, je nach Art der manuellen Berührung (noch nicht einmal Führung!), lauter unterschiedliche Erstkontakte zwischen den Zahnreihen ergeben, ein Ausdruck von unterschiedlichen Muskelreflexen und entsprechend verschiedener Muskelspannung in jeder dieser Situationen.
2. Beim Versuch, den Unterkiefer mehr oder weniger forciert zu retrudieren, verlässt man sich auf eine bilateral exakt symmetrische Geweberesilienz. Eine Unterschiedliche Beschaffenheit der Disci articularis links und rechts, eine unterschiedliche Resilienz der Gelenkkapseln oder –Bänder, ja selbst ein unterschiedlicher Tonus in den Mm. pterygoideu lateralis, würde unweigerlich zu einem asymmetrischen Widerstand bei der Retrusion der linken und der rechten Gelenkkondyle führen. Dies wiederum müsste dann zwangsläufig auch zu einer Seitverlagerung der Mandibula bei der forcierten Retrusion führen. Dabei dürften in der Praxis sogar die Fälle mit einem asymmetrischen Palpationsbefund links und rechts überwiegen, und somit auch die Fälle, bei denen man mit dieser Technik das Risiko einer ungewollten Seitverschiebung einginge!
3. Es gibt für den Behandler keine Sicherheit, dass er den Unterkiefer des Patienten tatsächlich so locker in der Hand hält, wie sich das anfühlen mag. Man braucht lediglich den Unterkiefer des Patienten in einem regelmäßigen Rhythmus auf und zu zu bewegen, und dann plötzlich den Rhythmus ändern. Zumeist wird man schnell bemerken, dass der Patient es lediglich gelernt hat, sich im Rhythmus mit der Fremdführung mitzubewegen. Die Exaktheit und Feinfühligkeit, mit der wir in der Lage sind, unsere Unterkiefer zu bewegen sollte nicht unterschätzt werden!
4. Es gibt diverse wissenschaftliche Erkenntnisse, die Zweifel an der physiologischen Richtigkeit einer Übereinstimmung der RKP mit der maximalen Interkuspidation der Zähne aufkommen lassen. Posselt  fand bei Reihenuntersuchungen dass 90% der gesunden jungen Probanden den Unterkiefer um etwa 1 mm retrudieren konnten. Ramfjord  war zu ähnlichen Erkenntnissen gekommen. Heute finden sich daher neuere Artikulatoren auf dem Markt, bei denen die Retrusion eine der einstellbaren Exkursionsbewegungen darstellt. Allerdings wurde hierbei meist übersehen, dass die übernommenen Grundzüge der Artikulatortechnik nach wie vor auf den Thesen McCullums und Stuarts beruhen, man hat also in RKP-Instrumente die Möglichkeit einer Retrusion eingebaut!

Als eine interessante, wenn auch weniger bekannte, Alternative für die Bissregistrierung zur Einstellung des Unterkiefermodells soll hier die Myozentrik nach Jankelson , , ,  angesprochen werden. Hierbei handelt es sich um einen Ansatz, der sich von den konventionellen Techniken grundlegend unterscheidet, und durch den nicht selten gerade bei Funktionsstörungen im gnathischen System wirkliche Umschwünge bei den Patienten erzielt werden können.

Das unterscheidende Merkmal der Myozentrik ist, dass hier von einer zuvor therapeutisch entspannten Ruhe-Schwebe des Unterkiefers ausgegangen wird, also einer möglichst kraft- und verspannungsfreien Position. Erst vor zwei Jahren wurde vom Autor in engster Abstimmung mit dem Sohn des Urhebers der Myozentrik, Dr. Robert Jankelson, eine verbindliche Definition der Myozentrik für den deutschen Sprachraum formuliert :

„Die Myozentrik ist die UK-Position, die sich nach einer ungezwungenen isotonischen Elevation aus einer physiologisch entspannten Ruhe-Schwebe nach Überbrückung einer vom Behandler festgelegten interokklusalen Distanz ergibt.“

Zur therapeutischen Entspannung der Kaumuskulatur, und damit der Ruhe-Schwebe, bieten sich diverse Techniken an. Über die Jahre besonders bewährt hat sich hierfür aber die niederfrequente transkutane elektrische Stimulation motorischer Nerven mit Einzelimpuls-Kippspannungen von 500µSek Dauer. Diese spezifische TENS-Modalität, appliziert über der inzisura semilunaris zwischen dem Prozessus muskularis und dem Prozessus kondylaris des Unterkiefers (Abb 7a), kann eine Muskelentspannung mit hoher therapeutischer Sicherheit mit einer Applikationsdauer von 30 bis 60 Minuten herbeigeführt werden (Abb 7b).

Die Wirkungen einer solchen TENS-Therapie sind, bei weitgehend auszuschließenden Nebenwirkungen, vielfältig und können in muskuläre, neurale, reflektorische und biochemische Effekte eingeteilt werden . Die Haupteffekte, die diese Form der TENS-Therapie so erfolgreich machen, dürften jedoch auf die verbesserte lokale Gewebsdurchblutung, die Entschlackung der Muskulatur und die Anregung von Endorphinen zurückzuführen sein. Ein TENS-Impuls bewirkt dabei eine Kontraktion von 500µSek Dauer, worauf eine Arbeitspause von über eine Sekunde eintritt. Bei diesem hohen Verhältnis von Ruhe zu Anspannung ist es völlig unmöglich einen Muskel zu ermüden, im Gegenteil: Der in der Starre verharrende verspannte Muskel wird auf die schonenst mögliche Art zu Eigenbewegungen angeregt, wodurch Blut- und Lymphfluss angeregt werden und sich metabolische Blockaden auflösen.

Die Entwicklung dieser spezifischen TENS-Modalität zur Entspannung der Kaumuskulatur geht auf Dr. Bernard Jankelson  zurück. Jedoch gibt es auf dem deutschen Markt heute auch  preisgünstige Alternativen zum Originalgerät (Abb 8).
Während der Muskelentspannungstherapie wird der okklusale Zahnkontakt unterbunden, um eine ständige Neuprogrammierung der Muskelspannung zu unterbinden. Dies kann durch Zwischenlegen eines mit Wasser gefüllten Polsters, dem so genannten Aqualizer™ 7 , zwischen die Zahnreihen erfolgen.

Nachdem die Muskulatur entspannt ist, tritt in den meisten Fällen bei aufrechter Körperhaltung eine stabile und reproduzierbare Ruhe-Schwebe des Unterkiefers auf, die nun frei von Anpassungsvorgängen und Verspannungen ist. Aus dieser Ruhe-Schwebe hebt der Patient den Unterkiefer nun um 1-2 mm (die interokklusale Distanz) und erreicht die myozentrische Position (MZP). Diese Position wird mit einem geeigneten Material registriert, und der Unterkiefer wird entsprechend im Artikulator eingestellt. Nun lassen sich die Unterschiede zwischen der verspannten habituellen Bissposition und der entspannten MZP studieren.

Nicht selten ergibt die Myozentrik völlig neue Kieferlagen, die sich in das Gesamtbild des Patienten sehr gut einfügen: Mittellinien werden stimmiger, Rückbisse gleichen sich an, etc. Da dies ohne Manipulation von außen geschieht, ist die Akzeptanz und Verträglichkeit dieser Bisslage bei den Patienten hervorragend.

Am besten eignet sich die myozentrische Bissregistrierung für 4-Quadranten-Sanierungen, Totalprothetik, die kieferorthopädische Behandlungsplanung, und natürlich immer dann, wenn die bestehende Bisslage zu Verspannungen und Beschwerden geführt hat, wo sie, umgesetzt mit einem Aufbissbehelf, mit hoher Treffsicherheit Abhilfe schaffen kann.

Fallbeispiel

Ein Fall, bei dem allen geschilderten Aspekten der Modelleinstellung in den Artikulator eine zentrale Bedeutung zukam soll das Thema zusammenfassen und verdeutlichen.

Eine 57-jährige Frau stellte sich mit unerträglichen Kopfschmerzen mit Fokus im Bereich der rechten Augenhöhle, sowie mit Schmerzen und Knacken im rechten Kiefergelenk, Verspannungen und Schmerzen in Gesicht, in den Kaumuskeln und im Nacken, und allgemeinen Störungen wie Schwindel und Schlaflosigkeit vor. Die Anamnese ergab ein komplexes medizinisches Bild nach über einem Dutzend chirurgischen Eingriffen und degenerativen Veränderungen in der Wirbelsäule mit Bandscheibenvorfällen und einer Spinalkanalverengung. Die Patientin hatte langjährige Erfahrung mit chronischen Schmerzen und neigte zur okklusalen Parafunktion in Form des oft lange anhaltenden Aufeinanderpressens der Zähne.
Eine drastische Abweichung der Kauebene war bereits auf den ersten Blick auffällig (Abb 9a). Auslöser hierfür war eine falsche Modellrelation gewesen, bei der die Bisshöhe im Vergleich zur Länge der Teleskope zu niedrig eingestellt wurde, so dass die Kauebene bereits bei der Anfertigung der Teleskopprothesen kompromittiert werden musste (Abb 9b).
In Folge dieser Kompromittierung der Kauebene hatte kein Platz für die ausreichende Extension des unteren linken Freiendes nach distal bestanden. Man musste also einen weiteren Kompromiss schließen, indem man zwar den linken oberen Tuber mit der OK-Prothese fasste, aber den linken unteren Freiendsattel dafür kürzer gestaltete. Die unglückliche Kombination zwischen den zu schmal und zu kurz ausgeführten Freiendsätteln, der schiefen Kauebene und der hohen Belastung durch die Parafunktion hatte innerhalb weniger Jahre zu einem dramatischen Knochenabbau im Unterkiefer auf der Seite des längeren Freiendes geführt (Abb 10).

Bei der Palpation konnten Schmerzprojektionen aus der Kaumuskulatur in die symptomatischen Regionen im Sinne der myofaszialen Trigger Punkte nach Travell dargestellt werden.

Die initiale Therapie bestand daher aus therapeutischen Maßnahmen zur Entspannung der verkrampften Muskulatur: Tägliche Applikation der beschriebenen niederfrequenten TENS-Modalität, sowie Eingliederung des Aqualizer™ als hydrostatischen, initialen Aufbissbehelf (Abb 11). Eine elektromyographische Aufzeichnung zeigte bereits nach wenigen Tagen einen weitgehend ausgeglichenen Ruhetonus der gemessenen Kaumuskeln, lediglich die posterioren Fasern des linken M. temporalis waren aufgrund von aus dem Nacken projizierten Spannungen noch nicht ganz zu entspannen (Abb 12). Aus diesem Grunde wurden der Patientin noch einige manuelle Anwendungen der neuromuskulären Therapie nach St. John  zur Behandlung der betroffenen Teile der Haltungskette verordnet.

Nachdem die beteiligte Muskulatur gut auf die Therapie angesprochen hatte, erfolgte eine elektronische Registrierung der Position des Unterkiefers in dieser entspannten Ruhe-Schwebe im Vergleich zur habituellen Okklusion (Abb 13).

Von der entspannten Ruhe-Schwebe aus führte die Patientin einige kleine lockere Schließbewegungen aus, um die Richtung einer isotonischen Bewegung festzulegen. Nach etwa 1 mm interokklusaler Distanz wurde die myozentrische Position etabliert, was einer Bisshebung von über 4 mm in Richtung der UK-Bewegung, bzw. einem vertikalen Vektor der Bisshebung von etwa 3mm entsprach. Gleichzeitig ergaben sich von alleine wieder übereinstimmende Positionen der oberen und unteren Lippenbändchen, denn im Laufe des Stützzonenverlustes, der links wesentlich größer war, als rechts, war die habituelle okklusale Position zusehends nach links abgewichen.

Die so ermittelte zentrische Position wurde zunächst durch provisorische Aufbauten auf den Prothesenzähnen mit Schienenkunststoff getestet, wobei auch die Freienden der UK-Prothesen bis zu einer Auflage auf den retromandibulären Tubern verlängert wurde. Nachdem die Patientin so diese Bisslage einige Monate getestet hatte, forderte sie von sich aus die Neuanfertigung der Prothesen nach den ermittelten Parametern.

Die Montage des Oberkiefers erfolgte hierfür mit der HIP-Ebene als Referenz. Durch den Zugewinn an vertikaler Dimension konnte die Kauebene wieder weitgehend stimmig angeordnet werden (Abb 14).

Gleichzeitig war nun auch genügend Platz für eine korrekte Extension der Freiendsättel entstanden. Vorher hatte die Patientin Kontakt auf den Tubern, was der Grund für die geringe Extension der unteren Prothesensättel gewesen war (Abb 15).

Der dramatische Unterschied in der Gestaltung der Kauebene (Abb 16a und 16 b) führte in der Folge zu einer Veränderung des gesamten Funktions- und Kaumusters hin zu einer wesentlich verbesserten Symmetrie.

Obwohl sich die Symptomatik im Kopfbereich erheblich besserte, blieben der Patientin aufgrund der übrigen medizinischen und orthopädischen Probleme fast ständige Schmerzerfahrungen an anderen Orten nicht erspart. Diese reagierte sie weiterhin bevorzugt durch Zähnepressen ab, und dennoch sind die Stützgewebe unter den Prothesen über die letzten Jahre weitgehend stabil geblieben.

Um hier noch etwas zusätzliche Erleichterung zu schaffen, wurden bimaxillär Aufbissbehelfe mit planen Bisswällen, die sorgfältig auf eine idealisierte Kauebene ausgerichtet wurden, eingegliedert (Abb 17). Diese trägt die Patientin nachts und bei Schmerzattacken alternativ zu ihren Prothesen.

Quellen:

• B.B. McCollum, C.E. Stuart: Gnathology: A Research Reprot. Scientific Press, South Passadena, Calif., USA, 1955
• Harvey Stallard: Dental Articulation as an Orthodontic Aim. JADA 24, 1937
• A. Gysi in Partsch, Bruhn, Kantorowicz: Handbuch der Zahnheilkunde Band III. 1926
• Bennet, NG: A contribution to the study of the movement of the mandible. Proc R Soc Med, 1908
• ZEBRIS Medizintechnik GmbH, Hintere Grabenstr. 26-30, 72070 Tübingen, www.zebris.de
• Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation, Schuhstr. 35, 91052 Erlangen, www.itmr.org .
• MediPlus Verlagsgesellschaft, Kolmhof 2, 91364 Unterleinleiter, www.mediplus.org .
• Posselt, Ulf: Physiology of Occlusion and Rehabilitation. Blackwell Scientific Press, 1962
• Ramfjord und Ash: Physiologie und Therapie der Okklusion. Quitessenz Verlag, Berlin, 1968
• Jankelson, Bernard: The Physiology of the Human Dental Occlusion. Journal of the American Dental Association, 1955
• Jankelson, Bernard: A technique for obtaining optimum functional relationship for the natural dentition. Dental Clinic, 1960
• Jankelson, Robert: Neuromuscular Dental Diagnosis and Treatment. Ishiyaku EuroAmerica, 1990
• Schöttl, Rainer: Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie. ICCMO-Brief 2:3, 1995
• Schöttl, Rainer: Die Myozentrik. Arbeitsbuch zum Kurs MZK 1 in der Fortbildungsreihe „Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie“. Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation, Schuhstr. 35, 91052 Erlangen, 2001
• Schöttl, Rainer: Der heilende Puls: Die neuromuskuläre Therapie mit TENS. ICCMO-Brief 4;2, 1997. International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, Sekretariat Dr. Hartwig Messinger, Sterkrader Str. 271, 46539 Dinslaken.
• Jamkelson, Bernard: Physiological Aspects of Masticatory Muscle Stimulation: The Myo-Monitor. Qintessenz International, 1972
• Institut für Neuromuskuläre Regulation, Renate und Rudi Schrottenbaum, Schuhstr. 35, 91052 Erlangen, www.neuromuskulaere-therapie.de