Rainer Schöttl
Doctor of Dental Surgery, Emory Univ., Atlanta, USA

Es sind die chronischen Erkrankungen, die uns Kopfzerbrechen machen, Ärzten, wie Patienten. Makrotraumatische Ereignisse haben wir dank ausgezeichneter Notfallmedizin und chirurgischer Techniken gut im Griff. Die Belastung durch Mikrotraumata aber, die aus den unterschiedlichsten Richtungen und Gründen auf den Menschen einwirken, sind wesentlich schwieriger zu identifizieren, diagnostizieren und therapieren.

Viele ganzheitliche Therapierichtungen haben dabei, sich gegen die konventionelle oder Schul-Medizin brüskierend, den gleichen Anspruch auf simple, immer greifende Erfolgsrezepte erhoben, das Trugbild der Allmacht des Arztes als Magier in Weiß weiter propagiert. Schon zeichnet sich eine neue Kehrtwende in der öffentlichen Meinung ab. Noch während die ganzheitliche Heilkunde sich der neuen Aufmerksamkeit der Medien erfreut, nachdem große Schlachten, wie zum Beispiel um das Amalgam als Füllungsmaterial für Zähne, geschlagen sind, mehren sich die Patienten, die nun auch in Ihrer Hoffnung auf die Naturheilkunde enttäuscht sind.

Schuld daran ist nicht nur die eine oder andere Medizin, nein, viel eher muß man sich hier wohl dem Selbstverständnis des Arztes widmen, ja dem Selbstverständnis des Menschen schlechthin. Das Menschengeschlecht kennzeichnet eine gewisse Arroganz der Natur gegenüber, eine unverständliche Gewißheit, aus einem bruchstückhaften Wissen heraus die Natur beherrschen zu können. “Macht Euch die Natur untertan”. Wir haben diesen Satz so verstanden, daß wir auf dem Mond eine Staatsflagge in das lockere Gestein rammen, ihn damit der Erde als untertan deklarieren. Nur was kümmert es den Mond?

Nur sehr langes Nachdenken führt zu einem Schluß, der standhält: Es ist sehr wenig, das wir mit Sicherheit wissen, und das wir gewiß nicht in ein paar Jahren wieder relativieren müssen. Einem alten Denker wurde es nach intensivem Studium dieser Frage in der Ruhe seines Fasses bewußt: Wir wissen eigentlich nur das eine mit Sicherheit, daß wir im Verhältnis zu dem, was es zu wissen gibt, so gut wie nichts wirklich wissen!

Diesem Verständnis des Arztes als Menschen, der dennoch seinem Mitmenschen helfen möchte, auch in dem Bewußtsein, daß es Aspekte dessen Erkrankung gibt, die er womöglich nicht richtig erkennt und interpretiert, möchte sich dieser Artikel widmen. Ganz spezifisch geht es dabei um die Störung des komplexen Zusammenspiels des energetischen Systems, des Nervensystems, und des muskulären Systems bei der Nahrungsaufnahme, dem Sprechen, dem Schlucken, der Atmung und der Reaktion auf Streß, nämlich um die Cranio-Mandibuläre Dysfunktion (CMD).

Die Störung dieses Zusammenspielse kann zu einer schier endlosen Liste von Symptomen führen, die Schmerzen in Gesicht, Kopf und Nacken, Muskel- und Gelenkerkrankungen ebenso einschließt, wie Hörstörungen, die Entwicklung von Neurosen, Verdauungs- und Regelstörungen. Ein ideales Feld also, um ganzkörperliche Wechselspiele zu ergründen.
Immer mehr setzt sich in der Zahnheilkunde dabei die Erkenntnis durch, daß es sich bei der CMD um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Ein “Kochbuchrezept”, bei dem jeder Patient die gleiche Thera¬pie erfährt, egal aus welchen Komponenten sich sein Krankheitsbild zusammensetzt, muß hier immer wieder zum Scheitern führen.

Die Erkenntnis, daß gerade hier häufig nicht alle Komponenten dieses Krankheitsbildes erkannt werden können, muß zur Vorsicht bei der Therapie mahnen. Nicht selten kommt es vor, daß sich Patienten mit erheblichen chronischen Beschwerden vorstellen, die sich erst im Laufe wiederholter und oft invasiver und/oder irreversibler Therapieversuche zu dem vorliegenden Ausmaß entwickelt haben. Gerade in diesen Fällen muß es unser oberstes Ziel sein, sicher zu gehen, daß wir den Patienten durch unsere Therapie nicht womöglich einer weiteren Verschlechterung zuführen, denn dies ist gerade für chronische Schmerzpatienten physisch und psychisch oft nicht mehr tolerierbar.

Anstatt sich kritiklos irgendwelchen Doktrinen hinzugeben und sich dazu verleiten zu lassen, voreilig unveränderliche Fakten zu schaffen, sollte man in solchen Fällen daher lieber in kleinen, gesicherten Schritten vorgehen. Wichtig ist dabei, daß man den Status quo, mit dem der Patient vorstellig wurde, erhält, und es auch vermeidet, sich therapeutisch festzulegen, oder hohe Kosten auszulösen, bevor sich ein prognostischer Trend abzeichnet, der dem Therapeuten und dem Patienten die Zuversicht vermittelt, daß der gewählte therapeutische Weg für den vorliegenden Fall erfolgversprechend ist.
In diesem Sinne gibt es etliche Vorgehensweisen, durch die man den harten Schnitt zwischen Diagnose (und möglicher Fehldiagnose) und Therapie (und möglicher Fehltherapie) überbrücken kann.

Die Untersuchung

Vor jeder Behandlung muß eine wie auch immer geartete Untersuchung stehen, durch die die vielen zur Verfügung stehenden Therapieansätze auf einen in der Praxis durchführbaren Behandlungsplan begrenzt werden können.
Die Auffassungen, was und wie bei der CMD untersucht werden soll, gehen allerdings gelegentlich auseinander und hängen von den verschiedenen Gedankenmodellen, mit denen die CMD erklärt wird, ab.

Bestimmte Gemeinsamkeiten verbinden jedoch auch die verschiedensten Gedankenschulen:Jede einigermaßen gründliche Untersuchung bei der CMD dürfte die Inspektion, die Palpation, Manipulationen, gewisse Messungen und g.g.F. auch bestimmte bildgebende Verfahren einschließen.

Ziel der Untersuchungen muß eigentlich sein, belastende Faktoren und deren Relevanz zur Symptomatik des Patienten zu ermitteln, um aus diesem Verständnis heraus einen sinnvollen Therapieansatz formulieren zu können.

Inspektion

Die Inspektion schließt zumindest das äußerliche Erscheinungsbild des Patienten, die Erkennung auffälliger Abweichungen in Form oder Funktion, wie bei ausgeprägten Asymmetrien, und die Begutachtung der intraoralen Strukturen ein.
Bei Wertlegung auf neuromuskuläre Komponenten wird sie auch genauere Untersuchungen, z. B. der Atemwege, der Zungenfunktion, der Kopf- und Körperhaltung beinhalten.

Im erweiterten Sinne kann man dieser Kategorie auch die Auskultation zuordnen, z. B. die der Kiefergelenke bei der Bewegung.

Palpation

Einen guten Eindruck über die Konsistenz und Druckdolenz von Weichgeweben vermittelt die Palpation. Mit etwas Übung lassen sich so recht zielsicher druckdolente, ischemische Muskelpartien erfassen, ebenso wie übertragene Schmerzphänomene aus myofascialen Triggerpunkten oder z. B. auch aus Narbengewebe.

Manipulation

Durch Manipulationstechniken können z. B. Gelenke passiv bewegt oder erschüttert (perkutiert) werden und somit Unterschiede zur Norm, oder zur aktiven Bewegung erfaßt werden. Manchmal ist auch der Übergang von der Palpation zur Manipulation eher fließend, und auch der von der Manipulation zu Therapie, denn es gibt viele Manipulationstechniken, durch die bei der Untersuchung Zusammenhänge zur Symptomatik dargestellt werden können, die selbst bereits therapeutisch wirksam sind.

Bei entzündlich erkrankten und luxierten oder subluxierten Gelenken sollte man allerdings Manipulationstechniken nur wohlüberlegt einsetzen, will man doch durch die Untersuchung dem Patienten keinen zusätzlichen Schaden zufügen.

Messungen

Messungen können dazu beitragen, eine Untersuchung weiter zu objektiveren. Der vielzitierte Ausspruch von Dr. Bernard Jankelson “If it can be measured it is a fact, if not it is an opinion”, der soviel heißt wie “was gemessen werden kann, ist Fakt, alles andere Meinung”, mag seine Berechtigung haben, besonders auf einem Gebiet, wo über Jahre hin unter dem Begriff “Funktionslehre” relativ funktionsfremde Diskussionen überwogen haben.

Aber dieser Ausspruch hat auch seine Tücken: Messungen beinhalten keine Aussagen per se, sondern sie müssen interpretiert werden. Um bei dieser Interpretation keine Fehler zu machen, und bei Aussagen zu landen, die eben nicht Faktum sind, müssen wir genau wissen, was es tatsächlich ist, das wir messen, und welche meßtechnischen Probleme eventuell Fehlinformationen mit sich führen. Zum anderen kann es bei zu viel Wertlegung auf apparatetechnische Messungen leicht passieren, daß der Arzt den Patienten nur noch als Datenquelle erkennt, und daß wichtige unmittelbare Informationen, die dem Menschen direkt ohne weiteres zugänglich wären, übersehen werden.

Bewegungsmessungen

Einfache Messungen:

Nachdem die Beweglichkeit des Unterkiefers wichtige Rückschlüsse auf den Zustand der Gelenke und der Bewegungsmuskulatur erlaubt, sollten zumindest die volontären Maximalbewegungen in jeder Untersuchung bei der CMD enthalten sein.

Die einfachste Messung ist hier die volontäre Maximalöffnung mit einem Lineal oder einer Schublehre, die jedoch nicht dem maximalen Interinzisalabstand entspricht, sondern sich aus diesem minus der inzisalen Überlappung in der intercuspidalen Position errechnet. Dabei sollten auch Abweichungen im Verlauf der Öffnung, etwa nach lateral erfaßt werden.
Die Protrusion erlaubt nicht nur Rückschlüsse bezüglich ihres maximalen Ausmaßes, sondern auch in deren Verlauf, denn laterale Abweichungen lassen Bewegungseinschränkungen im oberen Gelenkspalt der gleichen Seite erwarten.
Bei den Lateralbewegungen nehmen die Gelenkkondylen eine andere Bahn als bei der Öffnung und der Protrusion, so daß deren vergleichende Messung ebenfalls wichtige Rückschlüsse über die Gelenkfunktion erlaubt. Im einfachsten Falle können die Messungen in der horizontalen Ebene durch Anzeichnung der Schneidezahnmitte auf einem Mundspatel ermittelt und gemessen werden.

Da bestehende Bewegungseinschränkungen in einem Gelenk oder einem Gelenkspalt häufig durch Hypermobilität eines anderen Gelenkes oder Gelankspaltes kompensiert werden, lassen sich gerade aus der vergleichenden Bewertung der Ausmaße der verschiedenen Bewegungsrichtungen wichtige Rückschlüsse auf eventuelle ursprüngliche Blockaden ziehen. Diese werden sich nämlich, auch wenn bestimmte Bewegungskomponenten wieder ein “normales” Ausmaß erreicht haben, in Asymmetrien und Abweichungen von einem geraden Bewegungsverlauf niederschlagen.

Die Aufzeichnung der Kondylenbewegungen:

Die Messung der Kondylenbewegung kann entweder direkt als Bewegungsmessung einer imaginären transkondylären Achse erfolgen, oder indirekt, gelenkfern. Beide Methoden haben ihr für und wieder.

Aufzeichnungen der transkondylären Achse haben bei der CMD, bei der womöglich erkrankte Kiefergelenke mit mehr oder weniger gravierenden Form- oder Funktionsveränderungen vorliegen, nur recht eingeschränkte Aussagekraft. Beim Gesunden lassen sich diese Messungen etwa zur Programmierung eines Artikulators heranziehen, beim CMD-Patient ergibt jedoch eine solche Artikulatorprogrammierung mit womöglich pathologischen Werten wenig Sinn, denn diese pathologischen Parameter wären eigentlich ja therapiebedürftig. Im besten Falle kann man durch solche Aufzeichnungen am CMD-Patienten arbiträre therapeutische Kondylenstellungen konstruieren und dann testen.

Gelenkferne Aufzeichnungen:

Gelenkferne Bewegungsaufzeichnungen erfassen zwar Bewegungen der transkondylären Achse nur indirekt und mit geringer Präzision, aber sie erfolgen an einem Ort, z. B. dem Schneidezahnpunkt, an dem eine wesentlich größere Bewegung vorliegt, die auch detaillierter studiert werden kann.

Hier lassen sich z. B. volontäre Maximalbewegungen in allen Richtungen mit hoher Genauigkeit erfassen, und auch der Verlauf dieser Bewegungen kann, je nach Auflösungsvermögen der Messapparatur, sehr genau analysiert werden, so daß auch kleinere Abweichungen, wie sie etwa bei medialen Diskusinstabilitäten vorkommen, zuverlässig erkannt werden können. Auch die Aufzeichnung verschiedener Bewegungen mit Respekt zu deren zeitlichem Verlauf, d. h. deren Gleichförmigkeit in der Bewegungsgeschwindigkeit, mag wichtige Rückschlüsse über etwaige Bewegungshemmungen ermöglichen, vor allem, wenn diese Aufzeichnungen dann zeitlich verlangsamt in Zeitlupe wiedergegeben und studiert werden können.

Muskelmessungen

Annähernd alle wichtigen Gedankenschulen in der Funktionslehre sind sich darüber einig, daß chronische Muskelverspannungen pathologisch sind und in der einen oder anderen Form therapiebedürftig sind, bevor zuverlässige Bißregistrate erstellt werden können.
Prinzipiell liegt es also nahe, die Muskelfunktion direkt messbar zu machen, um hier nicht arbiträr handeln zu müssen, denn es gibt wenige zuverlässige Parameter, um den Grad der Muskelverspannung zu quantifizieren.

Eine praktisch relativ einfach anzuwendende Messung stellt hier die Elektromyographie mit Oberflächenelektroden dar, die in unserer sehr apparatefreundlichen Zahnmedizin erstaunlich gering verbreitet ist. Ein Grund hierfür ist vermutlich durch die relativ hohe Investition in die Meßaparatur gegeben, denn die Technologie, die nötig ist, um hier zuverlässige Messungen zu erhalten, ist relativ aufwendig.

Elektromyographische Messungen bei CMD-Patienten konzentrieren sich auf die Erfassung des Ruhetonus in der gemessenen Muskulatur, und der Ermittlung der Symmetrie, des Verlaufes und des maximalen Ausmaßes von volontären Muskelkontraktionen. Gelegentlich wird auch die Frequenzzusammensetzung des elektromyografischen Signals analysiert, was Rückschlüsse auf die Art der Muskelfasern erlaubt, deren Aktivität das Signal verursachte.
Gerade in der Integration mit Untersuchungs- und Bewegungsdaten wird so ein aufschlußreicher Einblick in die Weichgewebsfunktion ermöglicht.

Geräuschanalysen

Eine weitere, wenig verbreitete, aber dennoch aufschlußreiche Meßmethode bei CMD-Erkrankungen besteht aus der Aufzeichnung und Analyse von Gelenkgeräuschen. Zwar ist es noch nicht gelungen, jeder Pathologie der Kiefergelenke ein eindeutiges Geräuschmuster zuzuordnen, aber Abweichungen von der Norm können in Quantität und Qualität zuverlässig erfaßt und dokumentiert werden. Die Bewegungsgeräusche in den Gelenken werden am besten durch auf die Haut aufgelegte Membrane übertragen, die ein möglichst breites Frequenzspektrum aufnehmen. Sie können dann am Computer in Bezug auf Amplitude, Zeitverlauf und Frequenzzusammensetzung ausgewertet werden.

Die Elektrosonographie (ESG) bietet den Vorteil über die Auskultation mit dem Stethoskop, daß zum einen höhere Frequenzen nicht von Gummischläuchen absorbiert werden, und zum anderen das Geräusch aufgezeichnet und dokumentiert werden kann, und später dann objektiv mit Zweitbefunden verglichen werden kann.

Bildgebende Verfahren

Lange Jahre lag die Betonung bei der Diagnose der CMD auf der Untersuchung der Hartgewebe, für die sich verschiedene bildgebende Verfahren anbieten, allen voran die Röntgenuntersuchung.

Diese vermag aber in der Tat nur mehr oder wenig grobe Veränderungen in der Struktur der Hartgewebe aufzudecken, wobei eine Zuordnung solcher Veränderungen zur Weichgewebsfunktion und zur Symptomatik des Patienten oft schwer fällt. Nicht selten haben gerade Patienten mit deutlich degenerativ veränderten Gelenkstrukturen kaum subjektive Beschwerden, während das Rötgenbild bei der Patientin mit ernsthafter Schmerzsymptomatik oft keine nennenswerte Veränderung erkennen läßt.

Abhilfe sollte hier die Kernspintomographie schaffen, bei der gerade wasserhaltige Weichgewebe gut abgebildet werden können. Untersuchungen von Prof. Thomas zeigen hier aber im Vergleich zur integrierenden Befundaufnahme und zum Sichtbefund durch den Kieferchirurgen diagnostische Unsicherheiten, die das gewöhnlich vermutete Ausmaß weit übersteigen.

Es ist also die Wertigkeit von bildgebenden Verfahren eher ergänzend zur eingehenden integrierenden Befundaufnahme zu sehen, als als alleinstehendes Diagnostikum.

Die empirische Differenzialdiagnose durch die gezielte Veränderung einzelner Faktoren

Diagnostische Thesen können letzten Endes am besten empirisch untermauert werden. Wirkt eine gewisse Therapie, so hat man einiges Licht in das Dunkel der vielen möglichen pathologischen Wechselspiele gebracht.

Einschränkend zu dieser Aussage ist allerdings zu beachten, daß es auch durchaus möglich ist, durch eine Therapie die Symptomatik nicht zu heilen, sondern nur anderswo hin zu verschieben, indem z. B. neue kompensatorische Muster geschaffen werden, die andere Strukturen fehlbelasten. Wenn man davon spricht, das wer heilt auch recht hat, so muß man sich zuvor darüber einig sein, wie man den Begriff “heilen” definiert wissen will.

Unser Anliegen muß es sein, dem Patienten durch unsere Therapieversuche nicht noch weiteren Schaden zuzufügen. Es empfiehlt sich daher, möglichst behutsam vorzugehen und invasive oder irreversible Schritte erst dann einzuleiten, wenn große Sicherheit besteht, daß die Wechselspiele der vorliegenden Erkrankung korrekt erkannt sind.

Ein Weg zu diesem Ziel besteht aus der behutsamen, möglichst reversiblen Veränderungen einzelner Faktoren und der darauf folgenden Bewertung der Auswirkungen auf das Gesamtgeschehen. Entsprechende Maßnahmen, die sich in der Praxis bewährt  haben, werden in der Folge kurz zusammengefaßt, beginnend mit den einfachen, wenig kostenintensiven.

Beeinflussung der Muskulatur

Kältespray:

Oberflächliche Kältereize können neurale Reflexbögen, die eine chronische Verkürzung der Muskulatur aufrecht erhalten, kurzzeitig unterbrechen, so daß Muskelspindelaktivitäten ausbleiben und eine Dehnung des Muskels auf eine physiologischere Ruhelänge möglich wird.

Eine spezifische Technik unter Einsatz von Flourimethan Spray in einem feinen Strahl wurde von Dr. Travell beschrieben und “Spray & Stretch“ genannt.

Im Prinzip ist jedoch der Einsatz jedes Kältesprays denkbar, z. B. auch des weit verbreiteten Chlorethyl Sprays, das in Deutschland in unterschiedlichen Formen angeboten wird.

Wichtig dabei ist, daß man nicht versucht, eine Tiefenkühlung, oder Vereisung zu erzielen, wie etwa bei der Behandlung akuter Verletzungen, sondern den oberflächlichen Kältereiz sucht, der als eine nicht schmerzhafte, afferente Nervenstimulation bestehende Reflexbögen unterbricht. Bei Vereisung der Haut würde diese anästhesiert und die afferente Wirkung des Kältereiz würde entfallen.

Durch eine solche Behandlung kann sich die muskuläre Situation spontan ändern, was sich dann in einer verringerten Einschränkung der Bewegung mit einer besseren Symmetrie und unter Umständen in veränderten Okklusionskontakten niederschlagen kann. Hierdurch können sehr schnell und unverbindlich erste, wichtige Aussagen über die Beteiligung muskulärer Faktoren am Krankheitsgeschehen gewonnen werden.

Muskelentspannung mit TENS:

Durch diese sehr einfach durchzuführende Manipulation/Therapie läßt sich die Auswirkung der Veränderung des Muskeltonus auf das Krankheitsgeschehen relativ zuverlässig erfassen. Nicht selten ist bereits nach dieser einfachen, nonivasiven Maßnahme eine deutliche Veränderung der Symptomatik auslösbar, wodurch der Einfluß der Myopathie auf das Gesamtgeschehen deutlich wird. Dabei kann es vorkommen, daß der Patient bei entspannter Muskulatur sich erst der chronischen Anpassungen in der Okklusion bewußt wird und daß er nun Vorkontakte auf  eben den Zähnen deutlich verspürt, die er auch bei der Parafunktion unbewußt bearbeitet. Gelegentlich ist auch zu beobachten, daß Patienten nach dieser Relaxationstherapie im Schlußbiß keinen ungezwungenen Kontakt zwischen den posterioren Zähnen mehr erreichen können. Vor allem, wenn dies auf der gleichen Seite auftritt, auf der die Untersuchung bereits ein Gelenkleiden darstellen konnte, ist eine günstige Prognose bei Therapien, die die Okklusion auf eine muskulär entspannte Position einstellen, gegeben.

Neuraltherapie, Infiltrationen

Okklusalausgleich mit dem Myozeptor

Der Myozeptor ist ein einfach herzustellender, relativ zierlicher und daher angenehm zu tragender, elastischer Aufbißbehelf, mit dem eine gezielte Veränderung der okklusalen Abstützung schnell und aussagekräftig umgesetzt werden kann. Gleichzeitig werden durch die elastischen Eigenschaften parafunktionelle Betätigungen entmutigt. Der Myozeptor kann relativ schnell in einer Sitzung hergestellt werden, so daß eine Bißveränderung wesentlich schneller umgesetzt werden kann als bei einer Bißorthese. Die Elastizität ermöglicht dabei auch eine gewisse Anpassungsfähigkeit, so daß aus kleineren okklusalen Unstimmigkeiten keine Störfaktoren werden.

Okklusalfunktionskorrektur mit der Bißorthese

Mit einer Bißorthese kann die dauerhafte Umstellung der Okklusalfunktion erprobt werden, bevor man sich mit teueren und oft irreversiblen rekonstruktiven Maßnahmen bindet. Eine Bißorthese sollte alle Komponenten der Okklusalflächen - zentrische Höcker, Fossae und Scherhöcker – aufweisen, die für eine normale Kaufunktion nötig sind. Eine solche Bißorthese kann am Anfang noch nur zeitweise getragen werden, um den Effekt der okklusalen Umstellung noch völlig reversibel zu erproben und die bestehende habituelle Bißlage weiter zugängig zu halten. Zeichnet sich ein positiver Trend ab und ist der Patient mit eventuellen weiterführenden rekonstruktiven Maßnahmen einverstanden, so kann die Bißorthese permanent getragen werden. Nicht selten kommt es dann nach einiger Zeit dazu, daß der Patient ohne die Orthese keine zufriedenstellende Okklusion mehr erreichen kann, so daß eine weiterführende Behandlung notwendig wird. Durch das permanente Tragen der Bißorthese können aber die dauernden Umstellungen zwischen der Kieferposition mit und ohne Behelf entfallen, so daß eine neue habituelle Okklusion erprobt und etabliert werden kann.

Umsetzung in die endgültige Rehabilitation

Ist eine Beteiligung der Okklusion der Zähne am Krankheitsgeschehen durch die einfacheren Hilfsmittel dargestellt, so kann diese mit der Bißorthese präzisiert und stabilisiert werden. Ist dies geschehen, so ist eine weitgehend risikolose endgültige Rehabilitation gewährleistet, bei der dann lediglich darauf geachtet werden muß, daß die vorher so sorgfältig ermittelten Parameter beibehalten werden. Nach Möglichkeit soll man in dieser Phase ungetestete Belastungen, z. B. in Form von unverträglichen Materialien, ungewollter Beeinträchtigung der Zungen- und Wangenfunktion, oder der Blockade von Schädelsuturen durch weiträumige Verblockungen, vermeiden.

R. Schöttl, DDS(USA)

Quellennachweis:

• Fortbildung: Das Institut für Temporo-Mandibuläre, bietet eine gezielte Schulung an, in der Diagnose und Therapie der beschriebenen Konzeption, in der Kursreihe “Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie”. Internet http.//ITMR.org . Rainer Schöttl, DDS(USA), Schuhstr. 35, 91052 Erlangen, Tel. 09131-205511.
• ICCMO: International College of Cranio Mandibular Orthopedics, Sektion Deutschland, e. V., ein gemmeinnütziger Studienkreis mit internationaler Anbindung zur Erforschung der CMD. Internet mit vielen Beiträgen und Artikeln http://ICCMO.de , Sekretariat Dr. Annette Bigalke, Frankfurter Str. 2, Tel. 06101-87766.
• Aqualizer: MediPlus Verlagsgesellschaft, Internet http://MediPlus.org . Am Sandberg 11, 91088 Bubenreuth, Tel. 09131-29628.
• Kältespray: Dr. Georg Friedrich Henning GmbH, 69190 Walldorf
• TENS:     Myomonitor nach Jankelson: Böse Dentale Spezialitäten GmbH, Lübeck
• Allgemeine TENS-Geräte: Schwa-Medico, Internet http://www.schwa-medico.de . Wilhelmstr.  19, 35392 Gießen, Tel. 0641-9756829.
• Meßgeräte für Elektromyographie, Sonographie, etc.: Böse Dentale Spezialitäten GmbH, Internet http://www.bösedental.de . Elisabeth-Haseloff-Str. 3, 23564 Lübeck.