Rainer Schöttl
Master und Präsident des International College of Cranio-Mandibular Orthopedics

Seit vielen Jahren verlassen wir uns auf die routinemäßige Gesichtsbogenübertragung, um die Modelle in einer Weise im Artikulator zu positionieren, die es uns sowohl erlaubt, Bewegungen möglichst naturnah wiederzugeben, als auch die Kauebene so einzurichten, das sie sich harmonisch in die Funktion einfügt.

Das dies nicht immer unbesehen funktioniert, wurde mir vor etlichen Jahren zum ersten male bewußt, als ich neue Totalprothesen für einen Patienten herstellen sollte, dessen Kieferkämme stark resorbiert waren, und die meiste der verbleibenden Kontour aus fibrösem Gewebe bestand (sogenannte Schlotterkämme). Unglücklicherweise war der Patient nicht zu einer vorbereitenden chirurgischen Korrektur der Kieferkämme zu bewegen, so daß sich die Versorgung als recht schwierig erwies.

Durch entsprechende Sorgfalt bei der Funktionsabformung in mehreren Schritten war zwar in der Tat noch genügen Retention für die Prothesen zu gewinnen, aber bereits bei der Einprobe der Wachsaufstellung stellte sich heraus, daß die Bißschablonen bei jedem Zubeißen bewegt wurden, es zu Auslenkungen in der Horizontalen auf den instabilen Kieferkämmen kam. Es half nichts, der Verlauf der Kauebene mußte noch einmal sorgfältig überprüft werden.

Hierbei stellte sich heraus, daß durch die Gesichtsbogenübertragung keine gute horizontale Referenz entstanden war: In der Frontalen wich die Kauebene merklich von der Bipupillarlinie ab. Dazu passend war auch bereits auf dem OPG ein asymmetrischer Verlauf der Kondylköpfe zu erkennen, der wohl durch Remodelling während der Zeit einseitigen Zahnverlustes viele Jahre zuvor ausgelöst worden war.

Es zeigte sich, daß durch die sorgfältige Ausrichtung der Okklusalebene eine erhebliche Verbesserung der Lage der Prothesenbasen auf den instabilen Kieferkämmen beim Schlußbiß erzielt werden konnte, und in der Tat gelang es schließlich trotz ungünstiger Voraussetzungen, den Patienten recht zufriedenstellend zu versorgen.

Ein Blick in die Literatur zeigte, daß das Thema “Kauebene” ein seit lange und überall in der Welt studiertes Problem ist. Shi, Oyang und Guo von der stomatologischen Abteilung der 4th Military Medical Univarsity in Xián veröffentlichten 1994 (July;29(4):234-237, Chung Hua Chiang Hsueh Tsa Chih) in China eine Stusie, die zeigte, daß sich auch die EMG-Aktivitäten beim Kauen bei Totalprothesenträgern in Abhängigkeit zum Verlauf der Kauebene ändern. Hierzu wurde die Kauebene 5 Grad in beide Richtungen abweichend zur Camper´schen Ebene untersucht, wobei die Mm masseter und temporalis beim parallelen Verlauf der Kauebene zur Camper´schen Ebene die besten EMG-Amplituden beim Kauschlag aufwiesen.

Eine korrelative Untersuchung der Kieferbewegung mit einer cephalometrischen Studie von Okuda (Zahnmedizinische Fakultät der Osaka University) zeigte eine auffällige Korrelation zwischen dem Verlauf der Kauebene und der Richtung der Kaubewegungen in 30 gesunden jungen Männern. Man kam zu der Schlußfolgerung, daß der Kauebenenverlauf einen wichtigen Faktor in der Harmonie zwischen Morphologie und Funktion des stomatognathen Systems darstelle (Osaka Daigaku Shigaku Zasshi, 1990, June; 35(1):369-399).

Eine ebenfalls in Japan durchgeführte und im Journal of Prosthetic Dentistry (1996 Dec;76(6):576-580) veröffentlichte Studie von Ogawa, Koyano und Suetsugu untersuchte die Richtung der Kaubewegungen in Abhängigkeit zum Verlauf der Kauebene in 38 gesunden jungen Männern und 22 Frauen an der Kyushu Universität. Sah man von den ersten 5mm der Kaubewegungen ab, die durch die Stellung der Inzisivi diktiert werden, so ergab sich eine Bewegungsrichtung von 86,4 Grad zum sagittalen Verlauf der Kauebene mit einer erstaunlich geringen Abweichung von nur +-5,9 Grad zwischen den Probanden. Diese Studie zeigte gleich zweierlei:

1. Offensichtlich ist der Bewegungsapparat des Unterkiefers bemüht, die Kaubewegung so auszurichten, daß sie annähernd in einem rechten Winkel zur Kauebene verläuft. Soll sich diese bei einer Rekonstruktion harmonisch in die Funktion einfügen und Strukturen nicht einseitig belastet werden, so muß diese annähernd im rechten Winkel zur natürlichen Unterkieferbewegung, d. h. zur Zugrichtung der Elevatormuskulatur, des Unterkiefers eingerichtet werden.
2. Bei der gewöhnlichen Modellmontage können Auftreffwinkel zur Kauebene im Artikulator entstehen, die viel zu weit von posterior kommen (vgl. Darstellung von Ahlers, Slavicek und Reusch, ZMK 1999, Okt;10:Diagramm Seite 624). Dies liegt sicher auch daran, daß die Modelle viel zu nah am Rotationszentrum des Artikulators montiert werden, wenn sie mit Respekt zu einer die Kondylen verbindenden Linie (Scharnierachse) eingestellt werden, der Patient dann aber den Kiefer mit einer kombinierten Rotations- und Translation der Kiefergelenke bewegt, wobei ein funktionelles Rotationszentrum im Munde entsteht, das weiter dorsal liegt, als dies im Artikulator der Fall ist. Hierdurch ändert sich der Winkel, in dem die Zähne aufeinander zu bewegt werden, es entsteht eine Diskrepanz zwischen der Situation im Artikulator und der ungeführten Unterkieferbewegung des Patienten. Der Nachweis, daß in natura eine isolierte Rotationsbewegung der Kiefergelenke nicht vorkommt, wie es bei der Scharnierachsentheorie zugrunde gelegt wird, hatten bereits Lundeen und Gibbs bei der langjährigen Untersuchung der menschlichen Kaubewegung erbracht (Advances in Occlusion, Postgraduate Dental Handbook Series, Vol 14, John Wright PSG, Inc;1982:7-21). Vielmehr ist die Bahn des Schneidezahnpunktes in der Sagittalen zu keiner Phase der Bewegung deckungsgleich mit einer manipulierten Scharnierachsenbewegung des Unterkiefers (siehe Diagramme Seite 12 und 13).

Ogawa, Koyano und Suetsugu fanden bei ihrer obigen Studie, daß die Kaubewegung eine umso größere antero-posteriore Richtung einnnimmt, je mehr die Kauebene mit Respekt zur Horizontalen geneigt ist und umgekehrt, wodurch die hohe Konstanz im Auftreffwinkel der Bewegung zur Okklusalebene entstand, wodurch die Wichtigkeit der sorfältigen Ausrichtung der Kauebene bei der Rekonstruktion erneut betont wurde.

Auch in Indien wurde die Rolle der Kauebene untersucht, wie eine Veröffentlichung von D´Souza und Bhargava von der zahnmedizinischen Fakultät des Kasturba Medical College, Manipal, Karnataka State, India zeigt (J Prothet Dent 1996 Feb;75(2):177-182). Hier erfolgte eine cephalometrische Studie, bei der der Verlauf der Kauebene in Relation zum maxillomandibulären Raum untersucht wurde und mit der Camper´schen Ebene verglichen wurde.

Eine weitere, in Jugoslawien durchgeführte Studie von Sinobad und Postic findet sich im European Journal of Prosthodontic Restorative Dentistry (1996 Dec;4(4):169-174). Hier wurde die Camper´sche Ebene mit röntgenologischen Auswertungen verglichen und eine Präzisierung der posterioren Referenzpunkte vorgenommen: Der Oberrand des Tragus bei der skelettalen Klasse 2, Mitte des Tragus bei Klasse 1 und  Unterrand des tragus bei der Klasse 3.

Kato von der prothetischen Abteilung der zahnmedizinischen Fakultät der Aichi-Gakuin University in Nagoya, Japan, schließlich unterstrich die Wichtigkeit der Okklusalebene im Bezug zur funktionellen Artikulation der Kiefer und ästhetischen Aspekten bei restaurativen Maßnahmen (Aichi Gakuin Daigaku Shigakkai Shi 1990 Mar;28(1 Pt 1):1-19). Der Autor fand keinen Untersschied bei der Ermittlung der Camperschen Ebene, ob als anteriorer Refernzpunkt der Subnasalpunkt oder der Unterrand des Alare verwendet wurde. Außerdem untersuchte er auch die sogenannte HIP-Ebene, die druch die retrotuberkulären Hamuli und die Papilla Inzisivi im Oberkiefer gebildet wird. Dabei fand er eine sehr hohe Parallelität zur Camper´schen Ebene in der Frontalen und eine geringe Tendenz zur Abweichung nach oben zu einer Camper´schen Ebene, die er posterior durch den Unterrand des Tragus definierte.

Dies ist nur ein sehr begrenzter Auszug aus einer umfassenden Menge an internationaler Literatur, die zum Thema “Kauebene” vorliegt, aber er zeigt doch die Bedeutung einer sorgfältigen Ermittlung der Kauebene in der restaurativen Zahnheilkunde auf.

Abweichungen im Verlauf der Kauebene

Ogawa, Koyano und Suetsugu (siehe oben) hatten festgestellt, daß sich der Verlauf der Okklusalebene offensichtlich je nach Morphologie, Muskelkraft und funktioneller Gegebenheit so einstellt, daß die Schließbewegung beim Kauen fast im rechten Winkel zu ihr verläuft. Wenn sich dies von alleine so gut regelt, wieso finden wir dann bei unseren Patienten immer wieder Abweichungen?
Ein Grund für die Entwicklung eines suboptimalen Kauebenenverlaufs mögen Störungen beim Zahnwechsel, nicht angelegte Zähne, retinierte Milchzähne, usw. sein. Wesentlich häufiger werden wir Veränderungen in der Kauebene durch Zahnverlust sehen. Zum einen bleiben die Nachbarzähne zu nicht versorgten Lücken zumeist nicht in ihrer Stellung stabil, zum anderen kommt es zur Elongation der antagonistischen Zähne in die Leerstrecke. Gerade im Oberkiefer kann man häufig eine relativ schnell voranschreitende Elongation der Seitenzähne finden, wenn der Gegenbiß verloren gegangen ist.
Die Konsequnz daraus ist der zwingende Ersatz des Gegenbisses nach einer Zahnextraktion.
Beim funktionsgestörten Patienten finden wir auch nicht selten eine Abweichung in der Kauebene nachdem die seitliche posteriore Abstützung kompromittiert wurde: Nachdem die Molaren mit ihrer kräftigen Verankerung im Knochen durch mehrfache Wurzeln verlorengegangen sind, können, besonders bei hohem Muskeltonus, die Prämolaren eine Stützzone nicht aufrecht erhalten. Nicht selten stehen nach einer muskulären Entspannungstherapie dann diese Prämolaren völlig außer Kontakt. Auch hier ist dann meist die Kauebene in der Frontalen schief geworden.
Um solche Abweichungen der Kauebene auch im Artikulator erkennen zu können, bietet sich die Verwendung der HIP-Ebene an, da deren Referenzpunkte allesamt im Oberkiefermodell abgezeichnet werden können. Hierfür steht zwischenseitlich eine eigene Systematik samt Instrumentarium zur Verfügung (siehe www.hipmount.de )