Zusammenfassung

In den letzten Jahren werden Zahnärzte, HNO-Ärzte, Orthopäden, Schmerztherapeuten, Manualthe-rapeuten, Heilpraktiker u.a. Heilberufe vermehrt mit Schmerzbildern konfrontiert, die im Zusammen-hang mit craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) betrachtet werden müssen, häufig aber nur schwer als solche zu erkennen sind. Unter einer craniomandibulären Dysfunktion versteht man die Fehlstellung des Unterkiefers (Mandibula) zum Kopfes (Cranium). Vereinfacht ausgedrückt, ist der Unterkiefer zum Oberkiefer nicht physiologisch ausgerichtet, was zu entsprechenden Dysfunktionen der Muskulatur und der Kiefergelenke führt und Zahn-, Kiefer- und Gesichtsschmerzen, aber auch Ohr-, Nacken-, Schulter-, Rückenbeschwerden, Tinnitus, Schwindel und Kopfschmerzen auslösen kann. Sehr oft kann die Ursache der CMD in neuromuskulären Störungen der Kau-, Kopf- und Hals-muskulatur gefunden werden. Die hier beschriebene Kasuistik ist kein Einzelfall sondern typisch für den Leidensweg vieler CMD-Patienten. Das Anliegen dieses Beitrages ist es, mit wenig Fachvokabu-lar aus dem Bereich der Zahnmedizin eine „Geschichte“ zu schildern, die es Nichtzahnmedizinern er-möglicht, die Zusammenhänge zu verstehen und in ihre Therapieplanungen mit einzubeziehen.

Abstract

In den letzten Jahren werden Zahnärzte, HNO-Ärzte, Orthopäden, Schmerztherapeu-ten, Manualtherapeuten, Heilpraktiker u.a. Heilberufe vermehrt mit Schmerzbildern konfrontiert, die im Zusammenhang mit craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) betrachtet werden müssen, häufig aber nur schwer als solche zu erkennen sind. Un-ter einer craniomandibulären Dysfunktion versteht man die Fehlstellung des Unter-kiefers (Mandibula) zum Kopfes (Cranium). Vereinfacht ausgedrückt, ist der Unterkie-fer zum Oberkiefer nicht physiologisch ausgerichtet, was zu entsprechenden Dys-funktionen der Muskulatur und der Kiefergelenke führt und Zahnschmerzen, Kiefer- und Gesichtsschmerzen auslösen kann.

Für den Zahnarzt, der sich spezialisiert hat auf die Behandlung von Patienten mit craniomandibulären Dysfunktionen stellt sich immer wieder die Frage, wie sich man-che Schmerzgeschehen erklären lassen. Nicht umsonst wird die CMD als Chamäle-on bezeichnet, da durch sie vielfältige Schmerzen verursacht werden können, wie Kopf-, Nacken-, Rückenschmerzen, Schwindel, Tinnitus, Ohr-, Herzbeschwerden u.a.m., die vordergründig gar nicht mit einer Dysfunktion des Kiefers in Zusammen-hang gebracht werden würden.

Noch schwieriger wird die Betrachtung des Schmerzgeschehens, wenn zusätzlich craniocervicale Dysfunktionen (CCD), also Dysfunktionen des HWS-Bereiches, ins-besondere der ersten drei Halswirbel, der sog. Kopfgelenke, ursächlich an dem Ge-schehen beteiligt sind. Diese führen reflektorisch fast regelmäßig auch zu einer CMD. Umgekehrt kann eine craniomandibuläre Dysfunktion zu ausgeprägten Stö-rungen des HWS-Bereiches führen. Dies muss erkannt und gemeinsam behandelt werden. Sowohl für den Zahnarzt, als auch für den HNO-Arzt, den Orthopäden, den Manualtherapeuten, den Osteopathen, den Schmerztherapeuten, ... ist es zwingend erforderlich, diagnostische Maßnahmen einzubringen, die es gestatten, solche Zu-sammenhänge transparent zu machen und im interdisziplinärem Team zu diskutie-ren. Nur so ist es möglich, eine, für den Patienten effektive und für die Allgemeinheit kostenentlastende Behandlung durchzuführen.

Nachfolgend möchte ich die „Geschichte“ einer Patientin, kurz BW genannt, erzäh-len. Im Rahmen dieses Krankheitsverlaufs möchte ich konkret und an Hand eines praktischen Beispieles die Schwierigkeiten zeigen, die sich bei der Diagnostik und Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen nicht nur für den Zahnarzt ergeben kön-nen.

Frau BW: Zahn-, Kiefer- und Gesichtsschmerzen. Schmerzen an Zähnen, die man als kerngesund bezeichnen würde

Am 30.10. 2003 untersuchte ich BW erstmals in meiner Praxis. Sie beschrieb perma-nente, starke, teilweise unerträgliche Gesichts- und Zahnschmerzen. Im akuten Sta-dium zieht sich das ganze Gesicht zu, sie muss sich über Stunden hinweg von der Familie zurückziehen und kann nur still und alleine in einem Raum verharren. Wegen dieser Schmerzen wurden bereits etliche Zähne extrahiert, ohne dass es das Be-schwerdebild positiv beeinflussen konnte.

Bei meiner Erstuntersuchung bestanden neben den Kiefer- und Gesichtsschmerzen akute, starke Schmerzen an dem kerngesunden, zweiten kleinen Backenzahn im rechten Unterkiefer (Zahn 45) und die Angst, diesen auch noch zu verlieren. Außerdem schmerzte das rechte Kiefergelenk und die rechte Unterlippe war taub. Dem Zahnarzt stellt sich nun die Frage, wodurch diese Schmerzen hervorgerufen werden können, wenn die Zähne selbst nicht verantwortlich dafür sind.

Im Rahmen meiner, vorerst manuellen, Funktionsuntersuchung zeigten sich, neben vielen anderen Befunden, die auf eine ausgeprägte CMD hinweisen, eine sehr deutliche Druckschmerzhaftigkeit der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur. Dies ist immer ein Zeichen dafür, dass die Muskulatur verspannt ist. Eine entspannte, mit der Körper- und Kiefersituation zufriedene Muskulatur würde beim Abtasten nicht schmerzen. Also ein deutliches Zeichen für die Störung des gesamten neuromuskulären Gleichgewichtes der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur.

Wie von Travell und Simon schon 1983 und von Jankelson 1990 beschrieben, können solche neuromuskuläre Störungen Zahn- und Kieferschmerzen hervorrufen, deren Ursachen in der verspannten Muskulatur zu suchen sind und nicht in der Zahnsubstanz oder im Kieferknochen selbst. Dabei bildet die unphysiologisch belastete Muskulatur sog. Triggerpunkte aus, deren Schmerzausstrahlung nicht im Muskel selbst, sondern weit entfernt davon stattfinden kann (Abb. 3-5).

Neben der craniomandibuläre Dysfunktion zeigte sich bei der Inspektion der Körperhaltung eine deutliche craniocervicale Dysfunktion. Die einzelnen Körperebenen waren nicht so ausgerichtet, wie man es sich bei einer physiologischen Körperhaltung wünschen würde. Die Verschiebung der Wirbelsäule, deren Ende der obere HWS-Bereich ist, führt fast regelmäßig auch zu einer Störung der craniomandibulären Region(Abb. 6-8).

Wenn dem behandelnden Zahnarzt hinreichend Informationen vorliegen, die die Ursache des Schmerzgeschehens mit craniomandibulären und craniocervicalen Dysfunktionen erklären lassen, müssen diese entsprechend behandelt werden. Üblicher weise beginnt eine Behandlung für den Zahnarzt mit reversiblen Maßnahmen in Form einer Aufbissschienentherapie, also einem kleinen, meist aus Kunststoff bestehendem Teilchen, das über die Zähne eines Kiefers gestülpt wird und mit dem differentialdiagnostisch die Beeinflussung der Beschwerden beobachtet werden kann (Abb. 9,10).

In Rahmen der Aufbissschienentherapie steht der Zahnarzt vor folgendem Problem. Er weiss um die CMD und darum, dass die Aufbissschiene die bestehende, pathologische Zuordnung des Unterkiefers zum Oberkiefer beseitigen soll. Er ist sich also der Kieferfehlstellung seines Patienten bewusst. Was er aber noch nicht weiss ist, in welcher Position der Unterkiefer dem Oberkiefer zugeordnet werden kann, um die Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur zufrieden zu stellen. Zufrieden stellen bedeutet, dass sich die Muskulatur in einem physiologischen Ruhepotential befindet, was über das Elektromyogramm kontrolliert werden kann. Ist die Muskulatur nicht entspannt und zeigt kein ruhiges Elektromyogramm, ist die Bissnahme für die Positionsermittlung der Aufbissschiene nicht sinnvoll. Im Gegenteil, die verspannte Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur würde den Kiefer wieder in eine pathologische Position ziehen. Und die so eingegliederte Schiene würde mit ihrer Kaufläche abermals zu einer Kieferfehlstellung und Überbelastung der Muskulatur, wie in Abb. 9 dargestellt, führen.

Die Elektromyographie wurde schon lange vor 1970 erforscht und entwickelt. Der Verdienst von Jankelson war es 1970 ein Verfahren zu entwickelt, dass es für den Zahnarzt praktikabel machte, die Spannung der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur in dieser Form zu messen. Zwischenzeitlich wurden auf der ganzen Welt, auch in Deutschland, umfangreiche Studien durchgeführt und die Elektromyographie von Zahnärzten als diagnostisches Hilfsmittel zur Ermittlung der neuromuskulär ausgerichteten Kieferzuordnung verwendet. Über die Elektromyographie wurde es möglich, ein Stück der Biologie und Physiologie des Menschen und seiner komplexen körperlichen Zusammenhänge transparent zu machen (Abb. 11, 12).

Bei unserem Beispiel von Frau BW zeigte sich in der instrumentellen Funktionsuntersuchung eine deutliche Erhöhung der rechten Schultermuskulatur (RTR) im Ausgangszustand (s. Abb. 13). Diese Spannung muss vor der Bissnahme für die geplante Aufbissschiene wenn irgend möglich reduziert werden.

Die Kaumuskulatur wurde über 45 Minuten mittels niedrigfrequenter TENS-Therapie entspannt, eine sehr wirksame Entspannungsmethode für die Muskulatur, wenn nicht ausgeprägte Blockaden im Wirbelsäulenbereich vorliegen. Die TENS-Therapie wurde ursprünglich im orthopädischen Bereich für die Körpermuskulatur verwendet und 1970 von Jankelson in den USA über das Einstellen bestimmter Parameter zur Entspannung der Kaumuskulatur entwickelt.

Da auch noch andere, in meiner Praxis mögliche Entspannungsmaßnahmen nicht weiter zur Beruhigung beitragen konnten, die Überprüfung des Bisses nach TENS-Therapie mit dem Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis aber eine deutliche Entblockade der Hüfte zeigte, wurde diese Position als erste Ausgangsposition für die Aufbissschiene verwendet. Wohl wissend, dass zusätzlich manualtherapeutische Maßnahmen erforderlich werden und mit großer Wahrscheinlichkeit auch eine Neueinstellung der Kauflächen in Folge dieser Maßnahmen anfallen würden. Wenn nicht ein sehr belastendes, starkes und akutes Schmerzgeschehen vorgelegen hätte, hätte ich diese Maßnahmen noch vor der Bisslageermittlung eingeleitet und die Entspannung über das Elektromyogramm erneut kontrolliert. Der akute Schmerz zwang aber zu sofortigem Handeln. Auch wenn die HWS-Blockaden nicht vollständig gelöst werden konnten, zeigten andere Ergebnisse der Funktionsuntersuchung, dass zumindest eine nicht unbedeutende Beruhigung des Geschehens herbeigeführt werden könnte.

Zwei Monate nach Eingliederung der Aufbissschiene war eine ca. 70%tige Besserung des Beschwerdebildes eingetreten, insgesamt war der Verlauf aber noch nicht ganz befriedigend. Maßnahmen für eine neue Bisslagestimmung in Verbindung mit der Therapie des oberen HWS-Bereiches wurden eingeleitet. Abb. 15 zeigt die muskuläre Situation nach 2 Monaten Schienentherapie und vor der Therapie des HWS-Bereiches, Abb. 16 das Elektromyogramm nach der Therapie des HWS-Bereiches und zusätzlich niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur.

Die nochmalige Beruhigung nach manueller Therapie und TENS erlaubte eine neue Bissnahme und die Reokklusion der Schiene in dieser Position. Zusätzlich zu Aufbissschienentherapie wurden weitere manualtherapeutische Maßnahmen, Akupunktur und homöopathische Behandlungen durchgeführt. Die definitive Schienenposition war im Juli 2004 erreicht, das Beschwerdebild trat nur noch sehr selten und wenn, nur ganz schwach auf Abb.17, 18).

Die HNO-ärztliche Abklärung des rechten Ohres war ohne pathologischen Befund. Die Kernspin-Aufnahme des Kopfes zeigte einen gutartigen, aber chronisch entzündeten Lymphkoten im rechten Unterkiefer, nahe des ehemaligen Operationsgebietes der 2003 Extrahierten Zähne 46, 47. Im September 2004 wurde der Lymphknoten entfernt, danach traten keine Beschwerden mehr auf.

Wenn nun die Schienenkontrolle über die Elektromyographie nicht möglich gewesen wäre, hätte vielleicht ein falscher therapeutischer Weg eingeschlagen werden können. Beschwerden im Ohr werden häufig über eine Kieferfehlstellung ausgelöst. Wenn nun der HNO-Arzt keinen pathologischen Befund im Ohr feststellen kann, erfolgt in der Regel eine Überprüfung der Schienenposition, beziehungsweise eine aufwendige Neueinstellung der Schiene. Da im Vorfeld die Position der Schiene über die Beisskraft und das Ruhe-Elektromyogramm überprüft werden konnte, sich diese in den Aufzeichnungen als sehr gut herausstellte und auch die manualtherapeutischen Testungen auf eine gute Schienenposition hinwiesen, wurden weitere Schritte zur Abklärung der Beschwerden wie oben dargestellt eingeleitet und nicht der Fehler in der Schienenposition gesucht.

Zu dieser Kasuistik möchte ich abschließend noch erwähnen, dass es bei leichten, teilweise auch bei mittleren neuromuskulär bedingten Kiefergelenkstörungen häufig auch ohne den Einsatz der Elektromyographie möglich ist, sinnvolle therapeutische Wege zu beschreiten. Handelt es sich aber um schwere und chronifizierte Störungen, wie Sie täglich in Spezialpraxen auftreten, ist der Einsatz der Elektromyographie bei der Therapie neuromuskulärer Störungen unabdingbar. Würde man auf diesen Einsatz verzichten, wäre es so, als würde ein Augenarzt eine Brille verschreiben, ohne vorher die Sehstärke zu vermessen oder ein Internist eine Herzoperation in die Wege leiten, ohne vorherige Abklärung über ein EKG.

Sehr schwierig gestaltet sich die Therapie der craniomandibulären Dysfunktionen, wenn diese in Wechselwirkung zu craniocervicalen Dysfunktionen stehen, wie in obigem Beispiel geschildert. Dass dies kein Einzelfall ist, zeigt die Literatur der letzten Jahrzehnte:

So schreiben Ahlers und Jakstat (2001) in Klinische Funktionsanalyse, 2. Auflage, dentaConzept, S 23: Die unglückliche Trennung zwischen Medizin und Zahnmedizin hat lange verhindert, dass Zusammenhänge jenseits der einzelnen Fachgebiete in der täglichen Praxis ausreichend Berücksichtigung finden.
Angesichts der vorliegenden Literatur ist schon heute unstrittig, dass Veränderungen der Körperhaltung und Dysfunktionen im Kauorgan äthiologisch verknüpft sein können. ... So wird auch der mittelbare Einfluss von Fehlhaltungen und anderen orthopädischen Problemen auf den Funktionszustand der Kaumuskulatur und damit wiederum auf die okklusale Harmonie verständlich.
Auf Seite 269 schreiben die Autoren: Die Erkenntnis der multifaktoriellen Äthiologie und Pathogenese der cranio-mandibulären Dysfunktion hat sich zunächst in der Nomenklatur niedergeschlagen. ... Mit der aktuellen Bezeichnung als cranio-mandibulären Dysfunktion trägt die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) noch stärker der Tatsache Rechnung, dass hier Beschwerden verschiedener Genese im Schnittpunkt zwischen den Organen stehen.
Auf Seite 270 schreiben die Autoren: Spätestens mit der Erkenntnis, dass enge funktionelle Zusammenhänge zwischen Körperhaltung, Statik und Beweglichkeit der Halswirbelsäule sowie des gesamten Achsenorgans einerseits und des Kauorgans andererseits gegeben sind, ist in der Behandlung von CMD jedoch eindeutig diese fachliche Beschränkung überschritten und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Gebietsärzten zwingend erforderlich.

Auf S. 419 schreibt Peros bezüglich der Verbindung von Tinnitus, Otalgien und CMD: Der amerikanische HNO-Arzt COSTEN war einer der ersten, der HNO-Symptome und Symptome, die man heute der CMD zuordnet, zu einem einheitlichen Symptom zusammengefasst und damit eine Schnittstelle zwischen der HNO-Heilkunde und der Zahnmedizin herstellte.

Wolff schreibt 1992 in Gesichts- und Kopfschmerzen, ein interdisziplinärer Überblick für Mediziner, Zahnmediziner und Psychologen, Hrsg. Siebert, Hanser, Wien, S. 316: Nur wenige Zentimeter trennen den Arbeitsbereich der Zahnärzte, Kieferorthopäden und Kieferchirurgen von dem der HNO-Ärzte, der Neurologen und der Orthopäden und Manualmediziner (soweit es um die Halswirbelsäule geht). Die äthiologische Rolle der Halswirbelsäule bzw. des Kopfgelenkbereiches wird bei einer einheitlichen Betrachtung am häufigsten außer Acht gelassen. Es sind nicht nur medizinisch-historische, sondern auch praktisch technische Sachverhalte, die dieses oft beziehungslose Nebeneinander bewirkt haben. Dass es in den letzten Jahrzehnten zu einer gegenläufigen, synthetisch-geprägten Tendenz gekommen ist, hat ebenfalls gleichermaßen konzeptionelle wie praktische Gründe. Die Folge ist, dass z. B. das Interesse an Probleme der HWS von Seiten der HNO-Mediziner (z. B. Hülse 1983, Moser 1974, Scherer 1984, Seifert 1988) und der Neurologen (z. B. Lewit 1987, Gerstenbrand 1974, Thoden 1988) deutlich gestiegen ist.... Auch die klinischen Beziehungen zwischen HWS und Kauapparat beruhen auf neurophysiologischen Verknüpfungen.

Freesmeyer schreibt 1993 in Zahnärztliche Funktionstherapie, Hanser, München, S. 103: Kraniomandibuläre und kraniozervikale Funktionen stehen in kausalem Zusammenhang und sind weder physiologisch noch pathophysiologisch voneinander zu trennen. ... Dies liegt darin begründet, dass der Kopf über die Halswirbelsäule ausschließlich muskulär ausbalanciert wird- posteriore Stabilisierung – und über die Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer reflektorisch und muskulär stabilisiert wird – anteriore Stabilisierung.

Kares, Schindler, Schöttl in Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz, International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, 2001, S.14: Wegen des oft unspezifischen klinischen Erscheinungsbildes wurde die CMD in den USA in einer Broschüre auch einmal „The big imposter“ genannt, der große Betrüger. Denn nicht selten äußert sie sich durch irreführende Symptome, die dann auch allzu oft nur symptomatisch behandelt werden, wie mit Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen, während die eigentliche Ursache unbekannt bleibt.

Schöttl schreibt im ICCMO-Kompendium 2004 auf S. 4: Fakt ist, dass der Zahnmediziner in seiner universitären Ausbildung über das Feld der Schmerztherapie im Dunkeln gelassen wird. Hier besteht in der Tat die Gefahr, dass in Unkenntnis von Chronifizierungsprozessen etc. ineffektive, teure und gar schädliche Therapieversuche unternommen werden. Fakt ist ebenso, dass es in der Zahnmedizin in der Vergangenheit viele, wenn auch erklärbare Missverständnisse über funktionelle Zusammenhänge gegeben hat, welche vielfach noch bis heute andauern. ... Schließlich ist auch Fakt, dass es in der Zahnmedizin alltäglich ist, invasiv und irreversibel zu arbeiten. Zähne, wenn sie einmal extrahiert sind, können nie mehr wirklich gleichwertig ersetzt werden. Gerade beim chronischen Schmerzpatienten, bei dem sich in der Therapie durchaus der Konsens abzeichnet, irreversible Maßnahmen hinten anzustellen kann der Zahnarzt sogar ungewollt zu Verschlechterungen beitragen, wie viele Fallbeschreibungen von Schmerzpatienten mit erfolglosen multiplen Zahnextraktionen deutlich machen.

Hülse äußert sich zu diesen Problemen in dem 2005 erschienen Buch Die obere Halswirbelsäule (Hrsg. Hülse, Neuhuber, Wolff; Springer, Heidelberg) auf S. 134: Die Bedeutung des kraniomandibulären Systems für das gesamte muskuloskeletale aber auch für das neuromuskuläre System wird erst in den letzten Jahren zunehmen erkannt. Zwar wurde 1933 von Goodfriend und 1934 von Costen das „Temporomandinulargelenk-Syndrom“ mit nach vorn und in die Schläfe ausstrahlenden Gesichtsschmerzen, Globusgefühl, Glossalgie, Hörstörungen und Tinnitus beschrieben, aber noch 1996 findet sich im Syndrom-Buch von Leiber zum Costensyndrom die Anmerkung: „häufige Fehldiagnose“. Demgegenüber stehen epidemiologische Studien (Türp 1998), dass in der Bevölkerung bei 40-75% aller Erwachsenen mindestens ein objektives Symptom einer Kiefergelenkstörung nachweisbar ist. Dass die gegenseitige Beeinflussung von kraniomandibulärem und neuromuskulärem System erst in den letzten Jahren wahrgenommen wird, ist sicherlich in der getrennten Ausbildung von Zahnärzten und Humanmedizinern zu sehen. Die Häufigkeit der meist nur als „Befindlichkeitsstörung“ eingestuften Beschwerden der Craniomandibulären Dysfunktion (CMD) wie Kopfschmerz, Schwindel, Hörstörungen, Tinnitus, vasomotorische Rhinitis, Stimmstörungen und vor allem die sehr engen Wechselbeziehungen zwischen funktionellen Kiefergelenkstörungen und Halswirbelsäulenstörungen und bis ins Becken reichende Störungen mit Kreuzschmerzen und ischialgiformen Schmerzen zwingen die Zahnärzte wie auch die Humanmediziner zu einem radikalen Umdenken, da erst eine gute Zusammenarbeit eine erfolgreiche Behandlung ermöglicht.

Die oben aufgeführten Zitate zeigen, dass die Ursachen der CMD multifaktoriell sein können und die Therapie interdisziplinär in Absprache der verschiedenen Fachgebiete durchgeführt werden sollte. Dies setzt voraus, dass jedes, in die CMD involvierte Fachgebiet, die Möglichkeit und vor allem auch Fähigkeit der Diagnosestellung besitzen muss, so wie es dem jeweiligen Gebiet angemessen ist. So stehen z.B. dem Orthopäden oder dem HNO-Arzt, vor allem dann, wenn diese eine manualtherapeutische Spezialausbildung für die Dysfunktionen im HWS-Bereich vorweisen können, andere diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung, als einem gnathologisch tätigen Zahnarzt. „Viele Wege führen nach Rom“, wichtig ist nicht die Art des Weges (sofern dieser noninvassiv ist), sonder die Zuverlässigkeit der Diagnosestellung. Die Anwendung der Elektromyographie ist für den Zahnarzt ein wichtiges Hilfsmittel zur differentialdiagnostischen Abklärung und gibt ihm eine wertvolle Entscheidungshilfe, wann er zu welchem Zeitpunkt Co-Therapeuten in die Behandlung seines Patienten involvieren sollte.

Fazit für die Praxis

Auf Grund der engen, muskuloskeletal und neuromuskulär bedingte Wechselbeziehung der craniomandibulären und craniocervicalen Region ist die Therapie der CMD häufig nur im interdisziplinärem Team erfolgreich. Jedes involvierte Fachgebiet muss entsprechende diagnostische Möglichkeiten besitzen, eine CMD zu erkennen und vor allem auch über differentialdiagnostische Verfahren die Auswirkung der Störung der oberen Halswirbelsäule auf die CMD zu verfolgen. Nur so können Behandlungsfehler vermieden werden. Dem Orthopäden, dem HNO-Arzt, dem Manualtherapeuten stehen auf Grund ihrer Ausbildung andere Möglichkeiten zur Verfügung, als dem Zahnarzt. Eine wichtige Hilfe in der differentialdiagnostischen Abklärung der CMD, nicht nur für den Zahnarzt, ist die Darstellung der neuromuskulären Situation über das Elektromyogramm.

Es wurde eine Reihe von Beschwerdebildern beschrieben, die man ursächlich nicht sofort mit einer CMD in Verbindung bringen würde. An diese Stelle soll nochmals auf die herausragende Bedeutung der Wechselwirkung der craniomandibulären und craniocervicalen Region hingewiesen werden. Nicht nur, dass eine HWS-Störung eine CMD hervorrufen kann, sondern umgekehrt kann durch eine CMD eine empfindliche Störung im HWS-Bereich indizieren kann. Die obere Halswirbelsäule ist der Schnittpunkt zwischen Medizin und Zahnmedizin. Über die ersten drei Halswirbel (C0-C3), den sog. Kopfgelenken, also dem Okziput-Atlas-Axis-Komplex, werden alle motorischen, sensorischen und vegetativen Körperfunktionen gesteuert. Vereinfachter ausgedrückt bedeutet dies, dass die gesamte Körperregulation über diesen Bereich erfolgt und die Therapie der CMD eine Entgleitung des gesamten Organismus verhindern kann (Abb. 19, 20).

Nicht umsonst schreibt Wolff 1992 in Gesichts- und Kopfschmerzen, ein interdisziplinärer Überblick für Mediziner, Zahnmediziner und Psychologen, Hrsg. Siebert, Hanser, Wien, auf S. 316: Nur wenige Zentimeter trennen den Arbeitsbereich der Zahnärzte, Kieferorthopäden und Kieferchirurgen von dem der HNO-Ärzte, der Neurologen und der Orthopäden und Manualmediziner (soweit es um die Halswirbelsäule geht).

Bislang konnte aus Kostengründen in den meisten zahnärztlichen, orthopädischen und manualtherapeutischen Praxen die Durchführung der Elektromyographie bei CMD/CCD-Patienten nicht durchgeführt werden. Die Anschaffungskosten für die entsprechenden Geräte sind sehr hoch, so dass sie meist nur in Spezialpraxen eingesetzt werden. Umso begrüßenswerter sind die, seit 2004 bestehenden Bestrebungen in der Industrie, preiswertere Geräte zu entwickeln, die es ermöglichen, bei indizierten Fällen die Elektromyographie nicht nur in Spezialpraxen einzubringen. Wenn dies gelingt, wird der Blick für viele Schmerzgeschehen geschärft und sicher auch viele Fehldiagnosen verhindert werden. Für den Zahnarzt bietet die Elektromyographie viele diagnostische Einsatzmöglichkeiten bei der CMD-Behandlung (Abb. 21), wodurch viele Dysfunktionen transparenter und besser Einschätzbar gemacht werden können.

Abschließend noch eine Bemerkung und zwei Abbildungen (22 und 23) zur interdisziplinären Zusammenarbeit. Wir können in unserem Fachgebiet, ob dem zahnmedizinischen, dem orthopädischen, dem HNO-ärztlichen, noch so sorgfältig arbeiten. Niemals werden wir es fertig bringen, all die Dinge, die für das Wohl unseres Patienten erforderlich sind, alleine zu erarbeiten. In der überwiegenden Zahl unserer CMD/CCD-Patienten werden wir die Hilfe von fachübergreifenden Kollegen benötigen. Freuen wir uns darüber, wenn wir darauf zugreifen können.

Literatur zur Elektromyographie und neuromuskulären Zahnheilkunde

Literatur und Informationen aus dem Internet

• International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, deutsche Section (http://www.iccmo.de)
• Cranial Facial Therapy Academy http://www.crafta.de
• Manuelle Medizin (http://link.springer.de)
• Krankengymnastik (http://www.ptnet.de)
• International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, amerikanische Section http://www.tmj-iccmo.org
• Myotronics http://www.myotronics.com
• Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation (ITMR) http://itmr.org
• Barry C. Cooper http://www.tmjtmd.com/info.html

Literatur (Deutschsprachig)

• Ahlers MO, Jakstat HA, Hrsg. (2001) Klinische Funktionsanalyse, 2. Auflage, dentaConzept, Hamburg
• Becke H, Wagner R, Wander R (2000) Taschenatlas Naturheilkundliche Untersuchungstechniken. Hippokrates, Stuttgart
• Cooper BC, Cooper DL (1999) Das Erkennen von otolaryngologischen Symptomen bei Patienten mit temporomandibulären Erkrankungen. ICCMO (International College of Cranio-Mandibular Orthope-dics) (ISBN 0-9675046-1-9) 6: 40 – 47
• Freesmeyer WB (1993) Zahnärztliche Funktionstherapie. Hanser, München, Wien
• Hansson T, Honée W, Hesse J (1990) Funktionsstörungen im Kausystem. 2. Aufl. Hüthig Verl. Heidel-berg
• Hülse M, Losert-Bruggner B (2003) Die Bedeutung elektromyographischer Messungen in der Dia-gnostik und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen. Z. f. Physiotherapeuten 55: 230-234
• Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R, (2003) CMD, CCD und neuromuskulär ausgerichtete Bissla-gebestimmung. Dental-Praxis, XX, Heft 7/8
• Hülse M, Losert-Bruggner B, Kuksen J (2001) Schwindel und Kiefergelenkprobleme nach HWS-Trauma. Man Med Osteheopath Med. 39: 20 – 24
• Hülse M, Losert-Bruggner B (2002)Der Einfluß der Kopfgelenke und / oder der Kiefergelenke auf die Hüftabduktion. Man Med Osteopath. Med 40:
• Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R, Zawadski W (2003) Neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebe-stimmung mit Hilfe niedrigfrequenter transcutaner elektrischer Nervenstimmulation. Wechselwirkung der kraniozervikalen und kraniomandibulären Region. Man Med Osteopath. Med 41:120-128
• Hülse M, Neuhuber W, Wolff HD (2005) Die obere Halswirbelsäule. Springer Berlin, Heidelberg
• Hülse M, Neuhuber WL, Wolff HD (1998) Der kranio-zervikale Übergang. Springer Berlin, Heidelberg
  ICCMO-Brief (2003), Interational College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO.de)
  ICCMO-Kompendium (2004), Interational College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO.de)
  Kares H, Schindler H, Schöttl R (2001) Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz. ICCMO Grei-ser, Rastatt
  Kares H (2003) Evaluation des Behandlungsergebnisses von Myozentrik-Schienen mit Hilfe einer standartisierten Sympomenliste. ICCMO-Brief 9:61-6
  Kopp S, Sebald WG, Plato G (2000) Erkennen und bewerten von Dysfunktionen und Schmerzphä
  nomenen im kraniomandibulären System. Manuelle Medizin 38: 329 – 334
• Losert-Bruggner B (1999) Gleichgewichtsstörungen und Schwindelgefühl. Man Med Osteheopath Med. 37: 101-103
• Losert-Bruggner B (2000) Therapieresistente Kopfschmerzen, Probleme im Bereich der HWS, Schwindel, Augenbrennen und Tinnitus können ihre Ursache im Zahnsystem haben. Z. f. Physiothe-rapeuten 52-11: 1923-1927
• Losert-Bruggner B, Schöttl R, Zawdadzki W (2003) Neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebestimmung mit Hilfe niedrigfrequenter TENS-Therapie . GZM 8-1: 12-18
• Losert-Bruggner B, Schöttl R, Zawdadzki W (2003) Craniomandibuläre Dysfunktion und Schwindel. GZM 8-3: 38-41
• Lynn J (tr.Messinger H): Zusammenhänge zwischen dem Ruhe- und Funktions – EMG und 17 Schmerzlokalisationen der Kopf- und Halsregion. ICCMO Brief 6;2:16,1999.