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Dr. Otto Freund, Innsbruck Immer öfter suchen Patienten mit scheinbar nicht fachspezifischen Beschwerden Hilfe und Rat bei ganzheitlich neuromuskulär arbeitenden Zahnärzten.
| Gerade bei komplexen Fällen ist es im Sinne einer Stärkung der Patienten-Compliance in der Planung einer Stufentherapie von grossem Vorteil, in einem möglichst frühen diagnostischen Stadium eine Hauptbeschwerde-orientierte Prognose für den Patienten erstellen zu können. Die Zeiten sind vorbei, in denen Zahnärzte „Köpfe ohne Rumpf“ behandelten und bei den Physiotherapeuten das Skelett mit dem Atlas endete. Viele Physiotherapeuten haben sich in Kiefergelenks-Kaumuskel-Diagnostik und Therapie der craniomandibulären und craniocervikalen Dysfunktion fortgebildet, ja manche sogar spezialisiert und viele Zahnärzte erkennen die Auswirkungen ascendierender Störfaktoren wie vor allem Skoliosen, Beckenschiefstand, ISG Blockaden, Schulterhochstand und anderer Fehlhaltungen auf die Bisslage und hier vor allem auf die physiologische Ruheschwebe der Mandibula, dem Ausgangspunkteeiner harmonischen myozentrischen Okklusion. | 
| Typische Befunde bei Erkrankungen der Oberen HWS Zur Verifizierung der vom Patienten genannten Beschwerden lassen sich häufige folgende Befunde erheben : Verspannungen der kurzen Nackenmuskeln, Blockaden im Atlas /Axis- Gelenk, sowie schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der HWS. Die Verspannung der tiefen Extensoren im Bereich des hinteren Atlasbogens lassen sich beim Patienten besonders gut tasten in Rückenlage bei passiv anteflektierten Kopf. Druckschmerzen am Angulus superior scapulae und seitlich am Dornfortsatz C2 sind typisch für C2/C3 Blockaden und C1/C2 Blockaden. Als weitere objektivierbare klinische Symptome im Hals-Nackenbereich finden sich oft. | Als weitere objektivierbare klinische Symptome im Hals-Nacken-
bereich finden sich oft - Mechanische Auslösbarkeit oder Verstärkung der Schmerzen durch HWS–Bewegung oder Druck auf definierte Triggerpunkte mit Auslösung von Nackenschmerzen und entsprechenden Ausstrahlungen in Hinterkopf, Schläfen und hinter die Augen Eingeschränkte aktive oder passive Beweglichkeit der Halswirbelsäule
- Nichtradikuläre Schmerzen in Arm oder Schulter
- Positive Testbefunde an den Adlerschen Druckpunkten und Ohr-Reflexzonen
Der Nackenschmerz ist aber trotz dieser lokalen Symptome aufgrund der neuroanatomischen Gegebenheiten weit häufiger multifaktoriell als monokausal zu beurteilen:
Der Synergismus in der Schmerzkausalität bei craniomandibulären und craniocervikalen Dysfunktionen besteht nach der Konvergenztheorie im Nucleus trigeminocervikalis , dem tractus spinalis des 5. Hirnnerven, welcher bis nach C4 reicht. Er kann als nozizeptiver Kern des Kopfes und der oberen Nackenregion angesehen werden. Konvergieren nun 2 verschiedene Afferenzen im gleichen Gebiet auf Neuronen des ZNS so ist theoretisch die anatomische Grundlage für Referred Pain gegeben.
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| Zur Beurteilung der zervikalen Komponente ist zur Sicherheit immer eine genaue Analyse durch den Orthopäden bzw. spezialisierten Physiotherapeuten erforderlich. Der Nackenschmerz ist aber trotBeobachtungen zeigen, dass bei Patienten mit zervikalem Nacken – Kopfschmerz häufig eine protrahierte Kopfstellung in der Sagittalebene mit verspannten Nackenmuskeln sowie einer Schwäche der oberen tiefen Nackenflexoren besteht. Bei den so oft anzutreffenden Fehlhaltungen des Kopfes nimmt eben diese Protraktion eine Sonderstellung durch ihre kausale Bedeutung sowohl für das craniomandibuläre als auch das craniocervikale System ein. Wie bekannt führt die besprochene Kausalkette : Kopfvorhaltung, - Anteflexion und Extension der unteren HWS,- Hyperlordose der oberen HWS, - Retralzug der Mundbodenmuskulatur mit konsekutiver Verlagerung der Condylen nach dorsokranial im Kiefergelenksraum oft zur Entwicklung einer craniomandibulären Dysfunktion.
Verspannungen der Kaumuskulatur mit der Entstehumg von schmerzhaften Triggerpunkten können nun die Folge sein. In der Natur gibt es keine Einbahnstrassen und somit funktioniert dieses System in beide Richtungen! – Ein gestörter Biss, eine kompromittierte Ruheschwebe führt in der Folge oft zu descendierenden Störungen im neuromuskulären Gefüge, wie zum Beispiel Nacken- und Schulterschmerzen.
Unsere Intention wurde es, diese Komponente möglichst früh diagnostisch und prognostisch zu erfassen, nicht zuletzt als Motivationshilfe für den Patienten, der sich eine Besserung seiner Hauptbeschwerdesymptomatik erhofft. Bei Patienten mit Hauptbeschwerden im Nacken bzw. im oberen HWS- Bereich interessiert uns besonders die Prognose bezüglich der obersten 3 Wirbelsegmente.
Als schnellen probaten Test-Parameter zur Abschätzung eines möglichen Therapieerfolges mit unseren zahnärztlichen Möglichkeiten verwenden wir die isolierte Rotation im Gelenk Atlas /Axis. Dieses äußerst einfache Testverfahren haben wir aus den Erfahrungen von Wirbelsäulenuntersuchungen zur Zeit meiner allgemeinärztlichen Tätigkeit in Bad Gastein und Bad Häring in Österreich und nach Kursen mit spezialisierten Physiotherapeuten wie Frans Van den Berg ursprünglich zur einfachen Schnellprognose in unserer Praxis entwickelt. Die Atlas-Axisrotation Die isolierte Drehung zwischen C1 und C2 um den dens axis erweist sich bei Gesunden als völlig konstant. Sie liegt bei ca 20-25 Grad zu jeder Seite. Die Kopfdrehung erfolgt dabei von der Mittelstellung aus zuerst isoliert durch Drehung des Atlas um den dens axis. Erst ab einem grösseren Winkel als 20 Grad rotiert der Axiskörper selbst mit, dann die übrige HWS und obere HWS bis TH4. Somit geht die Rotation grossteils von den obersten Kopfgelenken aus.
Da das Prinzip ärztlichen Handels „ nihil non cere“ auch für die Diagnostik gilt, erscheint es besonders wichtig, dass bei berührungsfreier, langsamer und kontrollierter Ausführung des Tests durch den Patienten selbst keinerlei Gefahr einer Schädigung besteht. Sämtliche Manipulationen an den Kopfgelenken halten wir im Sinne einer möglichen iatrogenen Schädigung für forensisch bedenklich.
Vorsicht ist geboten bei anamnestischen oder auftretenden Symptomen wie Schwindel, pulssynchronen Geräuschempfindungen, Ohrrauschen und Übelkeit. Bei somit bestehendem Verdacht auf eine Durchblutungsstörung der Arteria vertebralis ist aus forensischen Gründen der Test wenn überhaupt nur äusserst vorsichtig durchzuführen. Keine Manipulationen! Test-Procedere Der Patient sitzt mit entspannt aufrechtem Oberkörper und möglichst gerade gehaltenem Kopf auf einem feststehenden Stuhl und umfasst beidseits mit den Händen die Sitzflächenkanten von unten, um eine Unterstützung der folgenden Beuge-Bewegung in der übrigen Wirbelsäule zu verhindern.
Als erstes führt nun der Patient aktiv eine langsame isolierte Seitbeugung der HWS durch. Um beim Test eine optimal auf die obere HWS konzentrierte Aussage zu erhalten, wird dabei die übrige HWS vom Patienten selbst (!) gegen Mitrotation blockiert. Dazu flektiert er den Kopf zur rechten Seite nach folgender Anweisung: „ Bitte führen Sie langsam das rechte Ohr zur rechten Schulter!“ Durch diese maximale aktive Seitbeugung wird die gesamte obere BWS, untere und mittlere HWS rotationsgesichert. Eine aktive Rotation ist nun nur mehr im Segment C1/C2 möglich.
| Die Ausgangsposition mit eindeutigem Testparameter ist gefunden. Als nächstes erfolgen die Anweisungen:
„Bitte schliessen Sie die Augen!“. „Bitte beissen Sie Ihre Backen-Zähne zusammen!“ „Bitte drehen Sie ganz langsam den Kopf nach links!“ Die resultierende Rotations-Bewegung hat dabei den Richtungsvektor anatomisch bedingt leicht nach links oben . Das Ausmass wird beobachtet, registriert, fallweise photografisch dokumentiert. Der Patient dreht anschliessend ganz langsam den Kopf in die Mittelstellung zurück. Dann erfolgt der Test zur Gegenseite mit den entsprechenden Kommandos. Das Bewegungsausmass, Blockierungen, Schmerzhemmungen, Assymetrien werden kurz dokumentiert. Pathogenetisch relevant ist neben der Blockierung vor allem die Seitendifferenz.
Wichtig ist es, immer die gleichen Teststandards zu verwenden . Wir lassen während der Testungen zuerst die Augen immer schliessen. Dann werden die Rotationen mit Blick in Bewegungsrichtung gebahnt . Wieder wird verglichen. Es ist verblüffend, wie sich Bewegungsausmaße durch die Fazilitierung mit Blick in die geplante Bewegungsrichtung verbessern, was gut ist ist für die manuelle,- und Eigentherapie, manchmal aber schlecht für Testvergleiche. Zur Deprogrammierung der bestehenden Proprioreception wird nun ein hydrostatischer Aufbissbehelf , in diesem Fall ein Aqualizer ultra medium eingesetzt. Der Patient wird aufgefordert, locker darauf zu schließen. Der Test wird erneut mit den gleichen Parametern ausgeführt und die Ergebnisse verglichen. Der Aqualizer nach Professor Martin Lermann , Universität Illinois, als weiche temporäre diagnostische Aufbiss-“Schiene“ entwickelt, bewirkt einen Kaudruck-Ausgleich beider Seiten und eine Dekompression, somit Entlastung der Kiefergelenke. Er stellt für uns neben TENS und AP ein äusserst praktisches Therapeutikum in der ersten Phase der CMD Therapie dar. Test-Aussage Durch den beschriebenen C2-Rotationstest ist nun eine Prognose bezüglich des spezifischen Beschwerdebildes möglich . Lösen sich initiale Rotationsblockaden im Test, gibt der Patient ein Befreiungsgefühl an , verschwindet eine Schmerzhemmung oder wird das Bewegungsausmass symmetrischer – so ist die craniomandibuläre Komponente der craniocervikalen Dysfunktion augenscheinlich . Die Therapie der unphysiologischen Biss-Situation wird höchstwahrscheinlich eine Verbesserung der Hauptbeschwerdesymptomatik des Patienten mit sich bringen . Da er den Einfluss sofort selbst verspürt, ist der Motivationsschub und die Verbesserung der Compliance des Patienten in diesen Fällen oft erheblich. Der Aqualizer in Kombination mit TENS, PIR, Akupunktur, Ohrreflexzonenpunktur, wird in positiven Testfällen mit grosser Wahrscheinlichkeit Verwendung als initialtherapeutische Massnahme finden. Die Wirkung der Aktivierung von Akupunkturpunkten am Dünndarmmeridian mit Korrelation zu den Kiefergelenken und der HWS auf die Kopfgelenke lässt sich mit dem C2 Test ebenfalls einfachst überprüfen - siehe Bilder: Zum Austesten der Wirkung einer Postisometrischen Relaxation ( = PIR) der Kaumuskulatur auf eine Kopfgelenksblockade wird der C2 Test vor und nach der Relaxation nach Lewit durchgeführt: Bei aktiven Mobilisationen machen wir uns die physiologische Wirkung der Atmung zunutze. In der Regel erfolgt die Vorspannung der Muskulatur bei der Einatmung, die Entspannung bei Ausatmung – Die Kaumuskulatur ist jedoch die Ausnahme der Regel ! Die isometrische Vorspannung geschieht hier durch das Ausatmen. In der Einatmung erfolgt dann die Entspannung der Kaumuskulatur und der KGs. Auch ausgiebiges Gähnen führt zum Entspannen und sanftem Stretching der Kaumuskulatur. In den letzten Jahrzehnten haben diese aktiven Gelenks-Mobilisationstechniken immer mehr an Bedeutung gewonnen. Aus der muscle-energy-technique nach Mitchell entwickelte Prof. Karel Lewit die PIR ( Post Isometrische Relaxationstechnik) zur Muskelentspannung als Mittel zur Gelenksmobilisation. Über die Muskulatur wird so das Gelenk behandelt. – In der Tat auch eine Form myozentrischen Denkens und Handelns.
Conclusio Der C2- Rotationstest eignet sich nach unseren Erfahrungen auch zur Verprobung von Bissregistraten , zur kontrollierten Akupunktur , zur symptomorientierten Therapiekontrolle nach TENS oder im Verlauf der Schienentherapie. Wir können ihn in seiner Einfachheit bei vorsichtiger Durchführung als approbates Praxis-Testverfahren für die Kopfgelenke im Rahmen der Diagnostik und Therapie der CMD-CCD jedem Kollegen empfehlen.
Quellen
Schöttl Rainer : Myozentrik… ICCMO-Brief 2003
Dyer L, Tuena M : Diagnose zervikaler Kopfschmerz … Manuelle Therapie 2004
Schupp W : Kraniomandibuläre Dysfunktionen und deren Folgen … Manuelle Medizin 2005
Van den Berg Frans : Manualtherapeutische Untersuchung und Behandlung des Kiefergelenks Seminarskriptum Innsbruck 2000
Hülse M, Losert-Bruggner Brigitte, Schöttl Rainer : Die Auswirkung cranio-cervikaler
Störungen auf die cranio-mandibuläre Region ...ICCMO-Brief 2003
Karel Lewit, Sachse J, Janda V.: Manuelle Medizin 1992
Freund Benedikt : Physiotherapie bei CMD …Diplomarbeit Akademie für Physiotherapie Innsbruck 2006
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Literatur 
