Evaluation des Behandlungsergebnisses von Myozentrik-Schienen mit Hilfe einer stand. Symtomliste

Horst Kares, Fellow im International College of Cranio-Mandibular Orthopedics

Zusammenfassung

Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit von Myozentrik-Schienen auf eine Reihe von Symptomen bei CMD-Patienten nachzuweisen. Es soll so der Versuch unternommen werden, zu Beginn einer zahnärztlich-funktionellen Therapie. Indikationstellung und Prognose zu optimieren. 62 Frauen und 21 Männer zwischen 20 und 65 Jahren wurden anhand einer Symptomliste beim Eingliedern einer Myozentrik-Schiene und 4 Wochen danach befragt. Es konnten deutliche Verbesserungen bei Kopfschmerzen, Knacken der Kiefergelenke, Gesichts-, Nacken- und Schulterschmerzen  dokumentiert werden. Symptome wie Ohrgeräusche, Schwindel oder Schlaflosigkeit wurden in etwa 50% der Fälle gebessert, während das Schnarchen sich kaum veränderte.

Aufgrund von zivilisatorischen Einflüssen, insbesondere den stressbedingten Erkrankungen, treten immer häufiger Symptome im Mund-, Gesichts- und Kopfbereich auf 8,17,26,28,32. Man vermutet eine Prävalenz von CMD-Symptomen in der Allgemeinbevölkerung von ca. 70%, die oftmals unentdeckt bleiben 4,9,13,14,15,16,39.  Das hat zur Folge, dass wir in der zahnärztlichen Praxis immer häufiger mit Krankheitsbildern konfrontiert werden, die früher unbekannt waren. Eine routinemäßige Untersuchung aller Patienten in der zahnärztlichen Praxis bestätigt die Häufigkeit der Diagnose „Craniomandibuläre Dysfunktion“ 15,16,45,46,47,58.

Verschiedene Studien haben allerdings ergeben, dass nur 3% der Männer und 7% der Frauen CMD-bedingte Schmerzen haben und deshalb eine Behandlung wünschen 15,16,25,62,64. Spricht man allerdings Patienten in der Sprechstunde auf ihre Symptome, wie Kopfschmerzen oder Kiefergelenksknacken, an und erklärt die ganzkörperlichen Zusammenhänge, dann stellt sich heraus, dass sehr viel häufiger eine Behandlung notwendig, sinnvoll und auch erwünscht ist.

Dies ist der Grund, warum wir in unserer Praxis seit 5 Jahren alle Patienten, die Hinweise auf eine CMD aufweisen, eine Symptomliste ausfüllen lassen, in der nicht nur die gängigsten CMD-Symptome vorkommen, sondern auch vielfältige ganzkörperliche und psychosoziale Beschwerden 37,48,49,50,51,52,77. Dieser Fragebogen kann zeitsparend im Wartezimmer ausgefüllt werden und dient als Anknüpfungspunkt zum Gespräch über diese Problematik.

In dieser retrospektiven Patientenstudie wurden 83 Patienten mit Craniomandibulären Dysfunktionen über den Ist-Zustand von verschiedenen Symptomen befragt. Die erste Befragung fand bei Eingliederung einer Myozentrik-Schiene statt, die zweite vier Wochen danach. Folgende Beschwerden wurden untersucht: Kopfschmerzen, Knacken der Kiefergelenke, Gesichtsschmerzen, Ohrgeräusche, Schwindel, Nackenschmerzen, Schulterschmerzen, Schnarchen und Schlaflosigkeit.
Ziel dieser Studie ist es zum Einen, die Wirksamkeit von Myozentrik-Schienen auf neun Symptome bei CMD-Patienten nachzuweisen. Zum Anderen wird hier der Versuch unternommen, zu Beginn einer zahnärztlich-funktionellen Therapie die Indikationstellung zu optimieren, d.h. die Craniomandibuläre Dysfunktion leichter zu diagnostizieren.

Drittens soll der Nutzen dieser Symptomliste dargestellt werden, damit der Arzt sich einen schnellen Überblick über Schweregrad, Multimorbidität, Chronifizierungsstadium und Prognose der Erkrankung zu verschaffen kann. Die Entscheidung darüber, ob andere Fachdisziplinen hinzu gezogen werden sollen, wird so wesentlich erleichtert.

Methodik

Auswahl der Patienten

Die Symptomlisten von 83 Patienten aus einer zahnärztlichen Praxis wurden zwischen 1996 und 2000 retrospektiv ausgewertet. Das Alter lag zwischen 20 und 65 Jahren, darunter 62 Frauen und 21 Männer.57 Jeder Patient füllt diesen Bogen routinemäßig bei Eingliederung seiner Myozentrik-Schiene und vier Wochen danach aus. Die Beschwerdebilder waren zum Teil sehr einfach gelagert, mit wenigen Symptomen, zum Teil aber auch sehr dramatisch mit Beschwerden auf fast allen Gebieten.

Auswahl der Symptome

Von den 47 Symptomen auf dieser Liste wurden neun exemplarisch herausgegriffen und ausgewertet.

  • Gesichtsschmerzen
  • Knacken der Kiefergelenke
  • Kopfschmerzen
  • Nackenschmerzen
  • Schlaflosigkeit
  • Schnarchen
  • Schulterschmerzen
  • Schwindel
  • Tinnitus

Myozentrische Aufbissschiene

In den meisten Fällen wurden die Schienen im Unterkiefer angefertigt. Die Bissregistrierung fand nach etwa 45 Minuten T.E.N.S.-Therapie statt, gemäß myozentrischen Kriterien und unter K-6 Kontrolle 3,19,33,34,35,36,40,53,54,59,60,61,65,71. Zum Teil wurden vorher schon Aufbiss-Schienen getragen. In einfach gelagerten Fällen ist den Patienten empfohlen worden, die Schiene nur nachts zu tragen, bei chronifizierten Schmerzzuständen sollten sie diese zunächst 24 Stunden am Tag inkorporiert lassen und nur zum Reinigen ausziehen.

Begleitbehandlungen

In der Regel lagen zwischen dem ersten Untersuchungs- und Beratungstermin sowie der Eingliederung der Schiene ca. drei Wochen. So konnte der Effekt über die Patientenaufklärung schon seine Wirkung zeigen, denn diese doch eines der wichtigsten Instrumente in der Therapie der CMD 11,12,37,38. Vorhandene Begleittherapien wurden weitergeführt, aber neue nicht initiiert.

Ergebnisse

Prävalenz der Symptome (Abb. 1)

Zunächst wurde die Prävalenz der Symptome bei den untersuchten Probanden festgestellt. Interessant war die Verteilung der Beschwerden bei diesen Patienten, die wegen einer Craniomandibulären Dysfunktion in Behandlung waren. An erster Stelle wurden hier Nackenschmerzen genannt mit 77% (64 Betroffene), ähnlich wie von anderen Autoren berichtet56,63. Auch die Kopfschmerzen waren sehr häufig vertreten mit 75 % 2,21,22,43,44,55,56,63 , (62 Patienten). Man kann also behaupten, dass diese beiden Symptome schon den Charakter von Leitsymptomen besitzen. Schulterschmerzen wurden bei 53 Patienten genannt, also 64 %, und das Knacken der Kiefergelenke lag erst an vierter  Stelle mit 61% (51 Betroffene). Das Schnarchen war mit 46% der Fälle bei 38 Untersuchten vertreten. Dies deutet auf Zusammenhänge mit der Bisslage hin, insbesondere einer Bisssenkung mit Einengung des Mundraums. Ohrgeräusche und Schwindel lagen bei 40 % (jeweils 33 Fälle). Die Schlaflosigkeit ist bei dieser Patientengruppe mit 38% relativ häufig vertreten (32 Fälle), dies ist aber bei chronischen Schmerzzuständen typisch25. Eines der wichtigsten und am häufigsten genannten Symptome im Zusammenhang mit CMD, der Gesichtsschmerz, spielt mit 31% eigentlich keine große Rolle bei der Prävalenz (26 Patienten).

Veränderung der Symptome (Abb. 2)

Eine Besserung der Symptome wurde gewertet, wenn der Schweregrad der Beschwerden um mindestens eine Stufe zurückgegangen war. Verschlechterungen gab es gar keine oder in einem nur geringen Umfange von etwa 2-10%.
Das Symptom, das am besten auf die Therapie mit einer myozentrischen Orthese anspricht, ist der Gesichtsschmerz mit 73 %. Wenn dieser CMD-induziert ist, können wir dem Patienten demnach eine gute Prognose versprechen. Aber auch Kopfschmerzen scheinen in den meisten Fällen muskulär bedingt zu sein, also auf eine neuromuskuläre Therapie anzusprechen (Spannungskopfschmerz). Hier finden wir bei 71 % der Fälle eine Besserung nach vier Wochen. Erst an dritter Stelle kommt das typische CMD-Symptom, Knacken der Kiefergelenke, mit 69%. Auch hier dürfen wir also einer Reduzierung entgegensehen. Nacken- und Schulterschmerzen werden mit 61% und 58 % auch sehr häufig besser. Dies lässt den Schluss zu, das ein nicht unwesentlicher Teil dieser Beschwerden etwas mit dem Kiefer und den Zähnen zu tun hat. Die Schlaflosigkeit spricht mit 56 % positiv an, was für den Heilungsprozess bei chronifizierten Schmerzpatienten durchaus förderlich erscheint.

 
Der Schwindel reagiert mit 54 % auch relativ gut. Tinnitus bessert sich nur in 45% der Fälle, also wenig über dem Placebo-Effekt. Hier dürfen wir unseren Patienten nicht zuviel versprechen, wie es bei vielen anderen Therapieansätzen auch der Fall ist. Allerdings, je kürzer dieser Tinnitus gedauert hat, desto höher sind die Erfolgschancen. Das Symptom Schnarchen reagiert mit 24 % nur wenig auf unsere Aufbissschienen. Hier wird wohl die Größenordnung der Bisshebung eine Rolle spielen. Je stärker der vertikale Aufbau, desto größer der Mundraum und desto weniger wird die Zunge dorsal verlagert. Vielleicht wird hier auch die Häufigkeit der obstruktiven Atemaussetzer reduziert und so der Tiefschlaf gefördert.

Schlussfolgerungen

Die meisten Patienten, die wir in unseren Praxen behandeln, weisen erheblich mehr Beschwerden auf, als sie uns zunächst berichten wollen. Symptome wie Gesichts-, Kopf- und Nackenschmerzen sollten bei jeder neuen Untersuchung erfragt werden, damit der Arzt Hinweise auf eine CMD  bekommt5. Es ist eminent wichtig, einen ganzheitlichen Überblick über das Ausmaß der körperlichen und psychosozialen Befindlichkeiten zu bekommen. Hier stellt diese einfache Symptomliste, am besten in Kombination mit anderen Screening-Methoden18,29,30,31,76, ein effektives Hilfsmittel dar, um die CMD besser zu diagnostizieren und das Ausmaß der Beschwerden zu überblicken. Gleichzeitig wird so der Chronifizierungsgrad ermittelt und die Prognose erleichtert.

Da die Ätiologie der CMD nur selten festzustellen ist - in der Regel können nur Risikofaktoren ermittelt werden - müssen wir uns verstärkt an der Symptomatik orientieren und die Behandlung nach ihr ausrichten 6,7,25.

Chronifizierte Schmerzpatienten, gleich wo die Hauptbeschwerden liegen, weisen in der Regel ausgeprägte Symptome eine CMD auf24,41,42,16,27,69. Deshalb können diese Patienten nicht ohne die Mithilfe von Zahnärzten erfolgreich behandelt werden. Der negative Input, der durch die Parafunktionen, die Bisslage und das Kiefergelenk auf den Organismus und die Psyche einwirken, müssen gelindert oder sogar beseitigt werden, um anderen Therapien einen Erfolg zu ermöglichen 10,73,74,75.

Neu für den zahnärztlichen Praktiker ist der chronische Aspekt bei diesen Erkrankungen. Es gelingt ihm hier nicht, wie er es sonst gewöhnt war, einen Schmerz relativ schnell und effektiv zu beseitigen. Hier muss er lernen den Patienten nicht nur nach neuestem Wissenstand optimal zu versorgen, sondern er sollte ihn auch in seinem Leid begleiten und führen können1,23,67,68,66,70. Die Behandlung von chronischen Schmerzpatienten stellt einen Paradigmenwechsel in der zahnärztlichen Therapie dar. Wir können hier häufig nicht mehr kausal behandeln, sondern müssen symptomorientiert agieren 16,67,68,72.

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