In der Literatur wird das Vorliegen von craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) als Kont-raindikation für die Therapie des Schnarchens und der Schlafapnoe mit Schnarcherschie-nen angesehen. Wie ein Damoklesschwert hängt die CMD über Patienten und Therapeu-ten. Anamnesebögen und manuelle Befunderhebungen sind für entsprechende Fragen-stellungen ausgerüstet. Zahnärzte, die diese Befunde ernsthaft betrachten, müssen zu dem Resultat kommen, dass es kaum mehr Patienten gibt, die nicht Zeichen einer CMD aufweisen. Schon der Mundbefund allein zeigt nur wenige Patienten, die eine physiologi-sche Zahnstellung haben. In der Regel begegnen uns Engstände, Tiefbisse, Schlifffacet-ten, Zahnfleischrückgang, Zahnlockerungen, u. a. m. (Abb. 1- 3). Alles Zeichen, die mit craniomandibulären Dysfunktionen einhergehen, ein Tatbestand der aus eigenen Erfah-rungen bestätigt werden kann. Somit dürften in Europa nur noch sehr selten Schnarcher-schienen eingegliedert werden. Dieser Artikel will die Frage diskutieren, ob craniomandi-buläre Dysfunktionen wirklich immer eine Kontraindikation für Schnarcherschienen sein müssen.

Schnarcherschienen sollen den pharyngealen Luftweg während des Schlafens freihalten. Das Kollabieren des oropharyngealen Gewebes während der Nacht soll über den Vor-schub des Unterkiefers ausgeglichen werden (Abb. 4 und 5). Das ist nichts Neues.

Die Abbildungen 6 und 7 zeigen das Geschehen noch einmal im Sagittalschnitt.

Für den schlaftherapeutisch tätigen Zahnarzt stellt sich nun die Frage, wie weit muss der Unterkiefer vorgeschoben werden, um den Luftweg freizuhalten. Und für den gnatholo-gisch, neuromuskulär denkenden Zahnarzt stellt sich die Frage, wie weit darf der Unter-kiefer vorgeschoben werden, ohne Schaden im Bereich der Kiefer- und Kopfgelenke, dem Zungenbein, den Bandapparaten und der Muskulatur zu setzen? Ist es möglich, beiden Anliegen gerecht zu werden? Ist es möglich, eine Position für Schnarcherschienen zu er-mitteln, die dem nächtlichen neuromuskulärem Gleichgewicht entgegenkommt und damit eine craniomandibuläre Dysfunktion, vielleicht sogar eine craniocervicale Dysfunktion the-rapieren kann? Leider reichen meine Erfahrungen für statistische Auswertungen nicht aus. Und selbst wenn sie ausreichen würden, was würden sie schon sagen. Unsere Patienten sind keine „Statisten“. Nur eine individuelle Betrachtung kann uns zeigen, was der uns an-vertraute Mensch an Hilfe benötigt. Einige Patientenbeispiele können vielleicht ein wenig Licht in das noch dunkle und nur teilweise erforschte Gebiet der zähnärztlichen Therapie von Schnarchen und obstruktiven Schlafstörungen bringen.

Frau IL, 68 J.

Deutliche orale Zeichen craniomandibulären Dysfunktionen (Abb.8). U.a. Kiefergelenkkna-cken, Abweichung bei der Mundöffnung, Palpationsempfindlichkeit der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur, abgesunkener Biss, nächtliches Knirsch- und Pressverhalten. Craniocer-vicale Dysfunktionen, die in Wechselwirkung mit den craniomandibuläre Dysfunktionen stehen. Die Untersuchung im Schlaflabor zeigte ein „harmloses“ Schnarchen ohne rele-vante Atemausfälle. Eine Therapie des Schnarchens aus gesundheitlichen Gründen wäre nicht erforderlich gewesen, wenn man von der Patientin selbst ausgeht. Betrachtet man die Mitschläfer, die in ihrer Nachtruhe gestört werden und die über die Schnarchgeräusche ständig aufwachen, relativiert sich die Indikationsstellung. Anstelle einer „Knirscherschie-ne“ für die Nacht sollte eine Schnarcherschiene angefertigt werden, die sowohl dem Knir-schen und der craniomandibulären Dysfunktion  als auch dem Schnarchen entgegenwirken sollte.

Auf Grund der deutlichen craniomandibulären und craniocervicalen Dysfunktionen  sollte die Position für die Schiene nicht willkürlich mit einem Vorschub von ca. 70 % des maximal möglichen Unterkiefervorschubes gewählt werden, wie es üblicher Weise in der Literatur empfohlen wird. Dieser massive Vorschub hätte den Kiefer- und Kopfgelenkbereich mit Si-cherheit zu stark belastet. Ein Vortest im akustischen Pharyngometer ergab, dass allein durch Bisserhöhung, ohne massiven Vorschub des Unterkiefers, eine deutliche Vergröße-rung des oropharyngealen Luftraumes erfolgte (Abb. 9-11).

Auf Grund des Vortestes im akustischen Pharyngometer wurde die Bisslage für die Schnarcherschiene aus der Ruhelage von Frau IL heraus gewählt. Auf eine zusätzliche Protrusion des Unterkiefers wurde verzichtet. Es wurde eine Schnarcherschiene mit Me-tallarmen nach Hinz eingegliedert (Abb. 12). Die Arme, die den Unterkiefer mit dem Ober-kiefer verbinden, reduzieren das  Zurückfallen des Unterkiefers während des Schlafes.

Die Schnarcherschiene wurde im Schlaflabor überprüft (Abb. 13). Die erste Hälfte der Nacht wurde mit Schiene gemessen, Schnarchgeräusche traten nicht auf. Ausgeprägte Geräusche in der zweiten Nachthälfte, in der die Schiene nicht getragen wurde. Die Ak-zeptanz an die Schiene war sehr gut. Es traten weder Kiefergelenk- noch Muskelbe-schwerden beim morgendlichen Erwachen auf.

Ca. 1 Jahr nach Eingliederung der Schnarcherschiene musste der Zahnersatz erneuert werden. Anzeichen der Insuffizienz zeigte sich schon zu Beginn der Schnarcherschienen-therapie. Die vorliegende craniomandibuläre Dysfunktion ließ aber eine vorausgehende Schienentherapie, hier in Form einer Schnarcherschiene, sinnvoll erscheinen. Die Analyse der habituellen Kieferposition im Vergleich zur neuromuskulär entspannten Kieferzuord-nung vor neuer prothetischer Versorgung zeigte u. a. Tiefbiss und Retrallage des Unterkie-fers in der bestehenden Versorgung. Nach Erneuerung des Zahnersatzes in der neuro-muskulär ermittelten Position traten keine Schnarchgeräusche mehr auf, so dass das An-fertigen einer neuen Schnarcherschiene nicht mehr erforderlich wurde.

Herr GL, 34 J.

Harmloses Schnarchen (API 3), morgens und tagsüber müde, Kopfschmerzen, nächtli-ches Zähneknirschen, Kiefergelenkknacken, Palpationsempfindlichkeit der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur, beidseitige anteriore Diskusverlagerung ohne Einschränkung der Mundöffnung, Bradykinesie und Dyskinesie der Öffnungs- und Schließbewegung. HNO: leichte Krümmung des Nasenbeins, Gaumen und Zäpfchen unauffällig (14).

Die craniomandibuläre Dysfunktion sollte mit einer neuromuskulär ausgerichteten Auf-bissschiene therapiert werden. Die Kaumuskulatur wurde mit Hilfe niedrigfrequenter TENS-Therapie entspannt und danach eine Bissnahme für die Zuordnung des Unter- zum Oberkiefer vorgenommen. In der Modellanalyse zeigt sich, dass der Unterkiefer bei entspannter Kaumuskulatur deutlich weiter vorne dem Oberkiefer zugeordnet sein möchte (Abb. 15 und 16). In dieser Position passen aber die Zähne nicht zusammen. Die Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur ist daher ständig gezwungen, den Unterkiefer in der hinteren Position zu halten, um für Zahnkontakt beim Schlucken und Kauen bereit zu sein. Sie kann nicht entspannen, was im Elektromyogramm (Abb. 17) sichtbar wird.

In der, in Abbildung 16 dargestellten neuromuskulär ausgerichteten Kieferposition, wurde vorerst für die Nacht eine Schnarcherschiene angefertigt Abb. 18) und eingegliedert. Eine Aufbissschiene für tagsüber sollte erst später angefertigt werden. Nach einigen Tagen Tragezeit wurde wieder ein Elektromyogramm der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur durch-geführt, wobei der Patient morgens die Schiene im Mund belassen hatte und mit der Schiene in die Praxis kam. Die Elektroden wurden geklebt und die Schiene erst direkt vor der Messung aus dem Mund genommen. Das Tragen der Schiene hatte deutlich zur Be-ruhigung der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur beigetragen (Abb. 19). Die Anordnung der Elektroden ist in Abb. 20 dargestellt. Seine Lebenspartnerin berichtete, dass der Schlaf ih-res Partners deutlich ruhiger war. Schnarchgeräusche traten nur vereinzelt, und wenn, sehr leise auf. Herr GL selbst fühlte sich morgens munter und ausgeruht. Er hatte beim Aufwachen kein Spannungsgefühl mehr im Kieferbereich. Zusätzlich verringerte sich die, zum Zeitpunkt der Eingliederung der Schiene, bestehende Pollenallergie.

Frau EMA, 52J

Frau EMA erlitt in Folge eines Autounfalls im April 1996 ein schweres Kopf-Hals-Trauma. Es traten die typischen Befunde auf, wie sie nach HWS-Schleudertraumen beobachtet werden: multisensorische neurootologische Funktionsstörungen, periphere und zentrale vestibulospinale Störungen mit verstärkter Hirnstammtaumeligkeit, zentrale Reaktions-hemmung des optokinetischen Systems, panchochleäre neurosensorische Hörstörungen, pontomeduläre Hörbahnstörungen, Cervicocephalgie bei Instabilität des craniocervicalen Überganges. 07/99 erfolgte eine Stabilisierungsoperation am craniocervicalen Übergang mit transartikulärer Plattenverschraubung im Bereich C1/C2 von dorsal und 07/00 eine Nachoperation wegen Schraubenlockerung in diesem Bereich (Abb. 21).

Neben den beschriebenen Störungen bestehen seit dem Unfall  Beschwerden in beiden Kiefergelenken, eingeschränkte Mundöffnung, Schmerzen an allen Zähnen, Kopf-schmerzen, Gesichtsschmerzen, Tinnitus, Beschwerden in den Ohren, Schwindel, Schluckbeschwerden, Nacken-, Schulter-, Hüft-, Knie- und Beinprobleme auf. Der ganze Wangenbereich war sehr schmerzhaft, ebenfalls die Augenregion. Vor dem Unfall lagen keinerlei körperliche Beschwerden vor, auch nicht im Sinne einer craniomandibulären Dysfunktion.

Zum Zeitpunkt der zahnärztlichen Untersuchung im Oktober 2000 zeigte sich das Bild ei-ner ausgeprägten craniomandibulären Dysfunktion mit starken Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich. Die Abbildungen 22 zeigen die Mundsituation mit deutlichen Zeichen craniomandibulärer Dysfunktionen, die aber erst nach durchlebtem Schleudertrauma zum Ausbruch kamen. Die Probleme im Kiefer und in der Kaumuskulatur zeigen sich auch an der deutlich verringerten Beißkraft der Masseter (Abb. 23).

Die neuromuskulär ausgerichtete Kieferzuordnung nach niedrigfrequenter TENS-Therapie zeigt, dass der muskulär entspannte Unterkiefer deutlich weiter vorne den O-berkiefer treffen möchte. In der gewohnheitsmäßigen Schlussbisslage also der Unterkie-fer zu weit retral angesiedelt ist (Abb. 24). Das gleiche Bild zeigt auch der Vergleich der habituellen (Abb.25) mit der neuromuskulär ausgerichteten Kieferposition (Abb. 26).

Frau EMA wurde im November 2000  in der neuromuskulär ermittelten Position (Abb.26) mit einer Aufbissschiene im Unterkiefer versorgt. Als Schienendesign wurde eine Modell-gussschiene mit Kunsthoffkauflächen gewählt, so dass die Schiene praktisch als Zahner-satz diente und auch zum Essen getragen werden konnte. Parallel dazu leitete sie selbst umfangreiche, interdisziplinäre Behandlungen der zusätzlichen körperlichen Probleme ein. Zwei Monate nach Eingliederung der Schiene hatten sich Kiefergelenk-, Gesichts-, Zahn- und Kopfschmerzen deutlich gebessert.  Wiederum einige Monate später auch die Beschwerden im Ohr, den Augen und im Nacken. Die zusätzlich eingeleiteten manual-therapeutischen Maßnahmen hatten sehr viel zur Schmerzerleichterung beigetragen. Sobald sich über diese Maßnahmen oder auch durch Abnutzung der Schiene die Kiefer-zuordnung verändert hatte, kehrte das Schmerzgeschehen zurück und die Neueinstel-lung der Schienenkaufläche musste vorgenommen werden.  Auf Grund der Schwere des Krankheitsbildes dauerte es sehr lange, eine stabile Schienenposition zu erreichen. Auch die Zunahme der Beißkraft brauchte längere Zeit (Abb. 27).

Zum augenblicklichen Zeitpunkt sind viertel- bis halbjährliche Kontrollen ausreichend. Im Juli 2002 wurde für die Nacht anstelle der Aufbissschiene in der gleichen Kieferposition eine Schnarcherschiene wie in Abb.28 eingegliedert. Die Analyse im Schlaflabor hatte primäres Schnarchen mit leichtem obstruktivem Schlafapnoesyndrom  ergeben. Der Ge-danke dabei war nicht nur das Freihalten der Luftwege, sondern auch die Entlastung des HWS-Bereiches während der Nacht durch die Stabilisierung des Unterkiefers über die Schnarcherschiene. Das Erhoffte war eingetreten. Frau EA fühlte sich morgens ausge-ruht, war tagsüber leistungsfähiger und fühlte sich morgens auch im HWS-Bereich woh-ler. Insgesamt bekam sie besser Luft, konnte wieder singen und längere Strecken wandern.

Die Nachkontrolle der Schnarcherschiene im Schlaflabor ergab kein Vorliegen mehr von respiratorischen Ereignissen und beinhaltete zusätzlich eine Verringerung des Schnar-chens und eine bessere Sauerstoffsättigung des Blutes.

Fazit

Die drei beschriebenen Patientenfälle zeigen, dass mit Hilfe von Schnarcherschienen cra-niomandibuläre Dysfunktionen positiv beeinflusst werden konnten. Im letzten Fall sogar schwere craniocervicalen Dysfunktionen, aufgetreten nach einem Schleudertrauma. Bei allen drei Fällen lagen ausgeprägte craniomandibuläre Dysfunktionen vor, bei denen nach den Empfehlungen in der einschlägigen Literatur eine Therapie mit Schnarcherschienen als kontraindiziert angesehen werden. Was in der bisherigen Forschung noch zu wenig beachtet wurde, ist, in wie weit die Art der Bissnahme dazu beiträgt, die craniomandibuläre Dysfunktionen erfolgreich zu therapieren und eine Schädigung der Kiefergelenke und Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur zu vermeiden. Bei den beschriebenen Fällen wurde der Unter-kiefer nicht willkürlich, wie in der Literatur empfohlen, um 50-70 % des maximal möglichen Unterkiefervorschubes eingestellt. Für jeden der Patienten wurde die individuelle, neuro-muskulär ausgerichtete Kieferposition ermittelt und diese Position für das Anfertigen der Schnarcherschiene gewählt. Weiter auf die Bissnahmetechnik einzugehen würde, den Rahmen des Artikels sprengen, hierzu gibt es ausführliche Informationen unter der Rubrik Bissnahme auf dieser Homepage. Der Bereich der Schlafforschung ist noch sehr jung, ins-besondere der zahnärztliche Bereich. Es sind noch viele Fragen offen und interdisziplinär zu erforschen. Besonders im Hinblick auf schleudertraumageschädigte Patienten. Gerade sie haben nachts ein Problem. Die im Muskeltonus nachts heruntergefahrene Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur kann die Position des Unterkiefers und des HWS-Bereiches nicht mehr steuern. Eigene Untersuchungen mit Hülse zeigen die enge, reflektorische Bezie-hung zwischen Kiefer- und Kopfgelenken. Wenn nun der Kiefer nachts nicht gehalten wird und alle denkbaren Positionen einnehmen kann, zusätzlich der Bandapparat des HWS-Bereiches und der Kopfgelenke durch ein Trauma überdehnt oder auf sonstige Art trauma-tisiert wurde, kann die Fehlstellung des Kiefers zu Irritationen im craniocervicalen Bereich führen. Schnarcherschienen können nicht nur die Schlafqualität verbessern und cranio-mandibuläre Dysfunktionen therapieren, sie können auch eine positive Auswirkung auf craniocervicale Dysfunktionen haben. Eine Kontraindikation für die Therapie mit Schnar-cherschienen bei craniomandibulären Dysfunktionen kann unter diesen Gesichtspunkten so nicht gesehen werden und bedarf der individuellen Betrachtungsweise.

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